手指操訓(xùn)練對(duì)乳腺癌化療患者認(rèn)知功能的影響*

曾慧婷，郝晶，周立芝

（1 華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山，063210；2 唐山市人民醫(yī)院乳腺外一科，河北唐山，063000）

乳腺癌是全球常見的一種惡性腫瘤，對(duì)女性的身體健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅［1］。 相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)公布的最新數(shù)據(jù)表明［2］，2020年乳腺癌新增人數(shù)高達(dá)226萬已遠(yuǎn)超肺癌，成為發(fā)病率最高的癌癥。化療是治療乳腺癌的有效手段，但其除了會(huì)引起嘔吐、腹瀉和脫發(fā)等癥狀外，還會(huì)導(dǎo)致化療相關(guān)認(rèn)知障礙（chemother apy induced cognitive impairment，CICI）［3］。 有研究表明，乳腺癌患者化療后出現(xiàn)CICI 患者可高達(dá)70.00%［4-5］，與腦卒中引起的認(rèn)知障礙不同，其通常為輕度至中度認(rèn)知損傷［6-7］，主要表現(xiàn)為短期記憶損害、執(zhí)行功能減退等［8］，不僅會(huì)降低個(gè)人生活質(zhì)量，也會(huì)影響患者回歸社會(huì)。目前，用于認(rèn)知功能障礙的康復(fù)護(hù)理方法主要有認(rèn)知訓(xùn)練［6］、音樂療法［9］等，但操作較為復(fù)雜，患者依從性較差且耗費(fèi)成本高，因些亟需探索一種容易被大眾接受、有效且操作簡便的方法。手指操屬于健美操的一種，其通過手指、手掌、手腕等的規(guī)律活動(dòng)和刺激經(jīng)絡(luò)穴位，以及大腦皮層，能有效改善認(rèn)知功能［10］。 目前，手指操訓(xùn)練用于兒童［11］、輕度老年癡呆［12］的認(rèn)知障礙的康復(fù)，取得了良好的效果，然而對(duì)于乳腺癌化療患者認(rèn)知障礙是否有效，值得探討。本研究擬將手指操應(yīng)用于乳腺癌化療患者，探討其效果，為臨床改善乳腺癌化療患者認(rèn)知障礙，提高生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年3月在唐山市人民醫(yī)院接受化療的乳腺癌患者共66例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為乳腺癌浸潤性導(dǎo)管癌的女性患者；②化療方案為表 吡星(A)＋環(huán)磷酰胺(C)＋多西他賽(T)(ACT 化療方案)；③將要接受第3 個(gè)周期的化療，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分異常者（即得分<26 分［13］）；④簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分異常者（即得分<27分［14］）；⑤化療期總周期≥6 個(gè)；⑥患者年齡≥18 周歲，且意識(shí)清楚，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱腦疾病或病情不穩(wěn)定；②有精神疾病史或在服用精神類藥物；③同時(shí)患有其他癌癥。 研究人員采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者按照入組先后順序進(jìn)行編號(hào)，然后從隨機(jī)數(shù)字表里任意一個(gè)數(shù)字開始，向下連續(xù)抄錄66 個(gè)數(shù)字，分別代表66 例患者，再將所得的66 個(gè)數(shù)字按從小到大重新排序，編號(hào)為1～33 者進(jìn)入對(duì)照組，編號(hào)為34～66 者進(jìn)入試驗(yàn)組。 樣本量計(jì)算公式n=［(Zα+Zβ)2×2σ2］/δ2［15］，Zα 為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的雙側(cè)臨界值即1.96，Zβ為單側(cè)臨界值即1.28，σ 為標(biāo)準(zhǔn)差，δ 為差值，根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道［16］，σ=4.43，δ=3，73，代入公式，每組需要30 例(n=［(1.28+1.96)2×2×4.432］/（20.73－17）2≈29.61），增加10%的失訪率，最終每組需要33 例。 本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)為RMYY-LLKS-2021-013），患者全部簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理：包括化療期間基礎(chǔ)護(hù)理、相關(guān)化療知識(shí)宣教、中心靜脈導(dǎo)管日常維護(hù)、心理護(hù)理、患肢功能康復(fù)鍛煉等。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予手指操訓(xùn)練。

1.2.2.1 手指操操作步驟 手指操采用葛守萍［17］教練版本，其共22 節(jié)操作步驟，根據(jù)我國中醫(yī)學(xué)內(nèi)容編制。 具體包括手指準(zhǔn)備階段：按摩手心、手背、抓指、張指；手指活動(dòng)階段：點(diǎn)指、數(shù)指、伸指、分指、旋指、按指、夾指、擊指尖、擊指根、彈指、拉指、壓指、壓腕；穴位刺激階段：按壓內(nèi)外關(guān)穴、對(duì)壓合谷后溪穴、叩擊勞宮穴；手指放松階段：捏手、甩手，完成1 遍鍛煉約需6min。

1.2.2.2 手指操的實(shí)施 ①教學(xué)方式：研究者將手指操具體步驟制成圖片，采用PPT 進(jìn)行教學(xué)，同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場示范，給予強(qiáng)化、糾正錯(cuò)誤，并將22 節(jié)操作步驟編制成小冊發(fā)放給患者進(jìn)行鞏固練習(xí)，同時(shí)發(fā)放手指操視頻光碟。②訓(xùn)練時(shí)間：乳腺癌患者以入院化療5d 和出院休養(yǎng)16d（共21d）為1 個(gè)周期，共練習(xí)4 個(gè)周期。 入院化療期：由研究人員于每天下午16 00 在活動(dòng)室定時(shí)領(lǐng)操，帶領(lǐng)患者實(shí)施手指操，每天1 次，每次完成2 遍，約15min。 出院休養(yǎng)期：由患者在家自行選擇時(shí)間繼續(xù)手指操訓(xùn)練，每天1 次，每次完成2 遍，約15min。 研究人員發(fā)放手指操每日完成表，告知家屬提醒患者每日記錄掌握的節(jié)數(shù)、完成情況、自我評(píng)價(jià)，并通過微信詢問患者完成情況，督促患者發(fā)訓(xùn)練視頻或者打視頻電話，在監(jiān)督下完成訓(xùn)練，每次化療入院時(shí)檢查手指操每日完成表完成情況。 ③質(zhì)量保證：為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性，減少相互之間的干擾，本研究將唐山市人民醫(yī)院乳腺外一科患者作為試驗(yàn)組，唐山市人民醫(yī)院乳腺外三科患者作為對(duì)照組；患者缺勤天數(shù)＞5d，則予以剔除。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在干預(yù)前與干預(yù)4 個(gè)周期后，比較兩組患者以下指標(biāo)。

1.3.1 MoCA MoCA 由NASREDDINE 等［18］編制，包含視空間/執(zhí)行功能（5 個(gè)條目）、命名（3 個(gè)條目）、注意力（6 個(gè)條目）、語言（3 個(gè)條目）、抽象思維（2 個(gè)條目）、延遲回憶（5 個(gè)條目）、定向力（6 個(gè)條目）7 個(gè)維度，共30 個(gè)條目。評(píng)分采用2 級(jí)評(píng)分法，其中0 表示答錯(cuò)，1 表示答對(duì)，總分30 分，其分界值為26 分，小于26 分則可判定為認(rèn)知功能缺陷（注：若受試者上學(xué)年限低于12年，則需在總分上加1 分），分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知水平越好。中文版由王煒等［13］修訂，該量表重測信度為0.86，Cronbach’s α 系數(shù)為0.82。

1.3.2 MMSE MMSE 由FOLSTEIN 等［14］編制，包含定向力（10 個(gè)條目）、即刻記憶力（3 個(gè)條目）、注意力、計(jì)算（5 個(gè)條目）、延遲記憶力（3 個(gè)條目）、語言能力（8 個(gè)條目）、視空間（1 個(gè)條目）6 個(gè)維度，共30 個(gè)條目。 評(píng)分采用2 級(jí)評(píng)分法，其中0 表示答錯(cuò)，1 表示答對(duì)，總分30 分，正常為27～30 分，分?jǐn)?shù)＜27 分則被認(rèn)為認(rèn)知功能障礙，輕度認(rèn)知障礙為21～26 分，中度認(rèn)知障礙為10～20 分，重度認(rèn)知障礙≤9 分，得分越低說明認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。中文版由李格等［19］修訂，該量表重測信度為0.90，Cronbach’s α 系數(shù)為0.98。

1.4 指標(biāo)收集方法

干預(yù)前收集資料均選擇患者入院當(dāng)天，干預(yù)后的資料收集時(shí)間均為4 個(gè)周期化療后辦理出院手續(xù)當(dāng)天，指定1 名非研究團(tuán)隊(duì)者（不知分組情況）專人負(fù)責(zé)收集資料，資料收集者提前經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)的培訓(xùn)，以保證測量結(jié)果統(tǒng)一性與真實(shí)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

試驗(yàn)組1 例患者因缺勤天數(shù)＞5d 退出，對(duì)照組1 例患者研究過程失去聯(lián)系脫落，其余患者均完成本次研究。兩組患者一般資料比較見表1。由表1可見，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較(n=66;±S;n/%)

表1 兩組患者一般資料比較(n=66;±S;n/%)

注：TNM 分期（臨床腫瘤分期）依據(jù)惡性腫瘤TNM 分期(第7 版)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分［20］。

平均年齡（歲）婚姻狀況組別 例數(shù)已婚未婚/喪偶對(duì)照組試驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)量P 33 33 50.2±9.9(31～64)50.1± 9.2(32～65)t=0.026 0.980 32（97.0）30（90.9）1（3.0）3（9.1）χ2=0.266 0.606文化程度職業(yè)TNM 分期初中以下初中及高中高中以上體力勞動(dòng)為主腦力勞動(dòng)為主Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期5（15.2）5（15.2）16（48.5）20（60.6）12（36.4）8（24.2）13（39.4）14（42.4）20（60.6）19（57.6）7（21.2）3（9.1）19（57.6）21（63.6）7（21.2）9（27.3）χ2=1.244 0.537 χ2=0.063 0.802 χ2=1.950 0.377

2.2 兩組患者干預(yù)前后MoCA、MMSE 得分比較

兩組患者干預(yù)前后MoCA、MMSE 得分比較見表2。由表2可見，干預(yù)前兩組患者M(jìn)oCA、MMSE 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)。 干預(yù)后，兩組患者干預(yù)前后MoCA、MMSE 改變值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組得分高于對(duì)照組（均P＜0.001）。

表2 兩組患者干預(yù)前后MoCA、MMSE 得分比較(分，±S)

表2 兩組患者干預(yù)前后MoCA、MMSE 得分比較(分，±S)

注：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）；簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）。

干預(yù)效果觀察指標(biāo)組別n干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前后改變值兩組改變值差值均數(shù)（95%CI）MoCA 得分對(duì)照組試驗(yàn)組32 32 14.8±2.0 19.6±2.4-4.2±0.5（-5.2～-3.2）t P MMSE 得分對(duì)照組試驗(yàn)組32 32 17.8±1.7 21.6±2.3-3.5±0.4（-4.3～-2.7）t P 17.7±2.7 18.3±2.8-0.901 0.371 20.0±1.6 20.3±1.8-0.661 0.511-2.9±2.2 1.3±1.8-8.300<0.001-2.2±1.7 1.3±1.5-8.710<0.001

3 討論

3.1 乳腺癌化療患者認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的重要性

人的大腦具有將外界接受到的信息和刺激，通過自身復(fù)雜的加工與處理，最終轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)心活動(dòng)，從而獲取知識(shí)并在實(shí)踐中加以應(yīng)用的功能，這一系列過程稱為認(rèn)知［21］。相關(guān)研究表明［22］，化療藥物能夠誘導(dǎo)腦結(jié)構(gòu)和功能損傷，乳腺癌患者化療后的腦部影像學(xué)表現(xiàn)為前額葉、海馬旁回、丘腦、扣帶回及楔前葉區(qū)的腦灰質(zhì)和白質(zhì)出現(xiàn)不同程度的體積減少，患者認(rèn)知領(lǐng)域的功能障礙正與這些變化有關(guān)。 但損傷后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的可塑性，適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知干預(yù)會(huì)使大腦皮層及腦組織發(fā)生功能重組和可塑發(fā)展，恢復(fù)或代償損傷的認(rèn)知功能［23］，因此對(duì)乳腺癌化療患者進(jìn)行認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練尤顯重要。

3.2 手指操訓(xùn)練可改善乳腺癌化療患者認(rèn)知功能

本研究顯示，在經(jīng)歷4 個(gè)周期的干預(yù)后，對(duì)照組MoCA、MMSE 得分出現(xiàn)不同程度的降低，提示化療會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能造成損害；而試驗(yàn)組MoCA、MMSE 得分較干預(yù)前出現(xiàn)不同程度升高，且干預(yù)前后MoCA、MMSE 得分改變值與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），表明手指操訓(xùn)練有助于乳腺癌患者認(rèn)知功能恢復(fù)，與陳悅等［24］、ROSEBERG等［25］對(duì)老年人群的研究結(jié)論一致。 手指操包括手部活動(dòng)部分與穴位刺激部分，通過全套手眼協(xié)調(diào)性的動(dòng)作訓(xùn)練，有規(guī)劃和策略地進(jìn)行學(xué)習(xí)，反復(fù)加深記憶，從而形成長期的痕跡儲(chǔ)于腦中，改善患者的認(rèn)知功能［26］。

分析其原因可能為： ①手指精細(xì)動(dòng)作能夠激活大腦控制中樞包括皮層和皮層下結(jié)構(gòu)中廣泛分布的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，如頂葉皮質(zhì)、額葉前皮質(zhì)等，而這些區(qū)域與認(rèn)知功能密切相關(guān)，因此精細(xì)任務(wù)的完成情況越好，認(rèn)知功能越好［27］。 ②手指操是有氧運(yùn)動(dòng)的一種，反復(fù)運(yùn)動(dòng)手指可有效增加腦部血流供應(yīng)，改善大腦供血情況，與認(rèn)知功能有關(guān)的腦結(jié)構(gòu)及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等均會(huì)得到改善，尤其是海馬的血流灌注；同時(shí)促進(jìn)腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的建立和改善腦組織代謝并激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而加速認(rèn)知功能恢復(fù)［28］。③從中醫(yī)角度講，手指不同形式的運(yùn)動(dòng)，鍛煉了手指的伸屈功能，同時(shí)配合敲擊按壓等練習(xí)，能反復(fù)刺激手部穴位和經(jīng)絡(luò)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整氣血的效果，從而加強(qiáng)神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，使大腦皮層得到刺激，有效改善認(rèn)知功能，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［29］。

4 結(jié)論

綜上所述，手指操訓(xùn)練可有效改善乳腺癌化療患者認(rèn)知功能，簡單易學(xué)，不受時(shí)間和場地的限制，居家期間仍可進(jìn)行，對(duì)患者無任何不良刺激。但本研究的干預(yù)周期較短、僅在一個(gè)單位進(jìn)行研究，還有待于在今后研究中延長干預(yù)時(shí)間，多中心研究，同時(shí)結(jié)合腦影像學(xué)、腦電電生理學(xué)等客觀指標(biāo)進(jìn)一步探索手指操訓(xùn)練的干預(yù)效果。