基于CiteSpace ICU患者早期康復文獻的可視化分析*

程潔，蔣由飛，王瑞，孔佳佳，張志剛，2，韓露露

（1 蘭州大學第一醫院重癥醫學科，甘肅蘭州，730000；2 蘭州大學護理學院循證護理中心，甘肅蘭州，730011）

近年來，ICU 患者各類并發癥發生率較高［1］。其中，ICU 獲得性衰弱（intensive care unit -acquired weakness，ICU-AW）是危重患者入院后常見的神經肌肉并發癥，在機械通氣超過7d 的患者中有25%的患者會出現ICU-AW［2］。 除此之外，ICU 患者譫妄發生率高且危害性大，其發生率可達50%～80%，嚴重者可導致其遠期認知功能損傷［3-4］。 ICU 早期康復是在有經驗的重癥醫學和康復醫學專家指導下，以ICU 護士主導，醫生、康復師、呼吸治療師等參與的，對患者進行規范化整體評估，制定安全可行的康復方案，并在患者病情穩定后盡早實施早期康復［5］，其主要內容包括早期活動、物理電刺激、腳踏車訓練、互動視頻游戲、ICU日記等［6］。 早期康復對降低ICU-AW 及譫妄發生率、縮短機械通氣時間及ICU住院時間、提高患者出院時的功能獨立性等具有重要意義［7-10］。 然而，目前的研究對ICU 患者早期康復領域的發展情況及趨勢進行系統分析較少。 本研究使用CiteSpace 軟件進行ICU 早期康復文獻的作者、機構、關鍵詞共現和文獻共被引分析，構建中英文兩大權威數據庫ICU 早期康復相關文獻可視化圖譜，旨在對國內外ICU 早期康復發文量、研究機構和研究熱點進行比較，探討我國ICU 早期康復研究現存不足并提出對策，為該方向的研究提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索方式

通過中國知網（CNKI），檢索2000年至2021年2月25日國內發表的有關ICU 早期康復的文獻，以（運動OR 下床活動OR 活動OR 功能鍛煉OR 康復OR 呼吸功能鍛煉OR 電刺激OR 早期運動訓練OR主動活動OR 主動干預OR 循序漸進訓練OR 物理療法OR 物理治療OR 理療）AND（ICU OR 危重病OR 重癥監護OR 監護室）為主題詞或關鍵詞進行檢索，共得到中文文獻570 篇。 英文文獻數據來源于Web of Science（WoS）核心合集，該數據庫收錄了各學科最具影響力的核心學術期刊，在國際上得到廣泛認可［11］。 檢索2000年至2021年2月25日，以（Accelerated ambulation OR Early mobilization OR Early exercise OR Early activity OR Early activities OR Early action OR Early motion OR Active in early stage OR Early-stage activities OR Early ambulant OR Early movement ）and（Intensive care OR Critical illness OR ICU OR Critical care OR critically ill）為主題詞進行檢索，共得到文獻369 篇。為保證文獻數據的完整性與有效性，本研究在進行分析前僅排除了文章內容與ICU 早期康復無關的文獻。

1.2 研究工具和方法

CiteSpace 是由陳超美博士利用Java 語言開發的信息可視化軟件［12］，它可以形成特定的圖形網絡來測量和統計分析文獻中的各類信息。 該軟件主要進行共被引分析，能夠創建各種地圖可視化，包括網絡可視化、聚類可視化和雙地圖疊加等［13］，同時還可提取關于國家、機構、期刊、作者、關鍵詞和參考文獻等信息。在創建的可視化地圖中，節點大小與引用的數量成比例，兩個節點之間的鏈接厚度對應于關聯的強度。 此外，不同顏色對應不同時間段，從冷色到暖色(例如，從紫色到橙色)。 在CiteSpace 中，中介中心性(BC)是衡量節點在網絡圖譜中重要性的關鍵參數，中介中心性高(BC≥0.1)的節點通常用紫色圓環突出顯示，紫色圓環越厚說明中介中心性越高［14］。在本研究中，將檢索到文獻導入CiteSpace5.7.R2，并對CNKI 導出的數據進行轉換，將所有文獻均命名為download_.txt 格式。CiteSpace 設置參數如下：時間跨度設置為2000年—2021年，時間切片設置為1年，閾值設置為top50，“Term Source” 設置為“Title”“Abstract” “Author Keywords”以及“Keywords Plus（ID）”，并分別以 “Country” “Institution”“Author”“Keyword”和“Reference”為網絡節點進行可視化分析，構建研究領域知識圖譜。

2 結果

2.1 發文量情況

2000年—2021年發表文獻數量分布見圖1。從圖1可見，2000年—2021年共發文939 篇，其中英文文獻369 篇，中文文獻570 篇，2000年—2012年間相關文獻發表很少，中英文文獻共70 篇，ICU早期康復有關的研究尚未興起。 2012年以后，早期康復相關文獻發文量逐年增大，CNKI 發文量持續上升，盡管WoS 中的數據在2014年及2016年中出現了小幅度下降，但全球發文量整體呈上升趨勢，其中以2020年刊文量最多，達229 篇，包括中文166篇，英文63 篇。

圖1 ICU 早期康復相關文獻發表年份分布圖（2000年-2021年）

2.2 國家間合作網絡

WoS 數據庫中ICU 早期康復研究文獻所屬國家的知識圖譜見圖2，其中節點代表發文國家，連線代表國家間合作。 國家間合作的可視化分析共得到45個節點、182 條連線，網絡密度為0.1838。 發表有關ICU 早期康復文獻的國家涉及45 個，發文量排名前3 位的分別為美國（180 篇），澳大利亞（45篇）和加拿大（38 篇）。 中介中心性最高的3 個國家為美國（0.37）、英國（0.26）和加拿大（0.18）。 我國發文量位于第7 位（17 篇），中介中心性排名位于第11 位（0.05）。

圖2 ICU 早期康復研究國家間合作網絡圖

2.3 機構間合作網絡

WoS 數據庫中ICU 早期康復發文機構的知識圖譜見圖3，其中節點代表發文機構，連線代表機構間合作。 機構間合作的可視化分析共得到743 個節點、2658 條連線，網絡密度為0.0096。 發表有關ICU早期康復文獻的機構涉及743 個，發文量排名前3位的分別為約翰霍普金斯大學（28 篇），多倫多大學（17 篇）和莫納什大學（16 篇）。 發文量前12 名的機構中，美國擁有6 所機構，其中包括5 所學校及1 所醫院，澳大利亞與加拿大各2 所。 CNKI 數據庫中可視化分析共得到652 個節點、321 條連線，網絡密度為0.0015（見圖4）。 從圖4可見，我國發表有關ICU 早期康復文獻的機構涉及652 個，其中中南大學湘雅醫院康復醫學科發文量最多（23 篇），其次是長江大學醫學院（22 篇）和蘭州大學循證醫學中心（6 篇）。

圖3 ICU 早期康復發文機構間合作網絡圖（WoS）

圖4 ICU 早期康復發文機構間合作網絡圖（CNKI）

2.4 研究人員間合作網絡

WoS 數據庫中ICU 早期康復發文作者的知識圖譜見圖5，其中節點代表作者，連線代表作者間合作。 作者間合作的可視化分析共得到1995 個節點、6878 條連線，網絡密度為0.0035。 發表有關ICU 早期康復文獻的機構涉及1995 個，發文量排名前3 位的分別為DALE M NEEDHAM（23 篇），E WESLEY ELY（12 篇）和PETER E MORRIS（10 篇）。 除排名第一的DALE M NEEDHAM 作者發文量較多外，其他作者發文量較為接近。 CNKI 數據庫中可視化分析共得到1434 個節點、2888 條連線，網絡密度為0.0028（見圖6），相比于英文文獻的作者合作網絡密度有所降低。 我國發表有關ICU 早期康復文獻的機構涉及1434 個，其中劉元與石章娥發文量最高（23篇）；楊麗平、張彩云、張桂寧及張志剛、田金徽等在該領域中發文量較高且合作密切。

圖5 ICU 早期康復作者合作網絡圖（WoS）

圖6 ICU 早期康復作者合作網絡圖（CNKI）

2.5 關鍵詞共現

關鍵詞凝結了文章的主要研究內容，關鍵詞共現圖譜有利于分析該領域研究熱點。 ICU 早期康復WoS 數據庫中關鍵詞共現知識圖譜見圖7。 從圖7可見，WoS 數據庫中主要研究人群為ICU 患者、危重患者、機械通氣患者及呼吸衰竭患者；常見并發癥為譫妄、獲得性衰弱；導致并發癥發生的重要因素為長期臥床、機械通氣、鎮靜；常采取措施為早期康復/活動、物理治療；主要結局指標為死亡率、住院時間、功能狀態；研究重點為安全性、可行性、實施障礙、質量改進。 ICU 早期康復CNKI 數據庫關鍵詞共現知識圖譜見圖8。 從圖8可見，CNKI 數據庫中該領域的研究對象主要是ICU 患者以及神經系統疾病患者；文獻類型多為綜述及Meta 分析；結局指標包括肌力、住院時間、肺功能和急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）；早期康復的措施為多學科團隊協作，并以護士主導。

圖7 ICU 早期康復關鍵詞共現網絡圖（WoS）

圖8 ICU 早期康復關鍵詞共現網絡圖（CNKI）

2.6 高被引文章

高被引文章表明其在相關領域內具有重要影響，由于CNKI 數據庫中無法導出參考文獻信息，因此僅對WoS 數據庫中的文獻進行被引分析。圖9是高被引文章的可視化圖譜，表1總結了引用次數最高的10 篇文章及其主要研究內容，其中有6 項臨床研究［15-20］，3 項綜述［21-23］及1 項專家共識［24］。 被引量最高的10 篇研究文獻涉及到了早期康復的開展情況、效果、障礙因素、安全標準、活動方案及物理治療等各方面，主要發表于LANCET、NEW ENGL J MED等高水平雜志，代表了當下的主要研究方向，引領且推動了該領域的進一步研究。

圖9 ICU 早期康復文獻共被引網絡圖

2.7 文獻共被引聚類分析

共被引文獻在內容上具有一定的相似性，因此，本研究利用CiteSpace 聚類功能進行ICU 早期康復文獻共被引的聚類分析，挖掘相似文獻的共同主題。由于CNKI 數據庫中無法導出參考文獻信息，因此僅對WoS 數據庫中的文獻進行共被引聚類分析。WoS 導出文獻中隨時間變化的共被引參考文獻聚類結果見圖10，排名前5 的主要聚類見表2。聚類視圖模塊性指數Q 值為0.7661，輪廓性指數S 值為0.9067，說明聚類結構較為顯著，聚類結果合理。 各個聚類后關鍵詞Silhouette 值均＞0.5，說明各個聚類網絡內部同質性較好。

表2 ICU 早期康復參考文獻共被引的5 個主要聚類

圖10 ICU 早期康復共被引參考文獻聚類時間線圖

由圖譜可以看出，該方向的研究大多是從2007年后開展的。 Cluster#2“肌力”為較早出現的研究方向，大多數文獻在2007年發表，隨后是Cluster#1“腳踏車運動”，其發表日期大多在2008年左右，2010年左右的研究方向為Cluster#4 “膿毒癥”及Cluster#3“活動限制”，均緊密圍繞本課題研究主題，Cluster#0“肌無力”在2014年左右發文量達到頂峰，是一直以來的研究熱點。

3 討論

3.1 ICU 早期康復文獻發文量分析

2000年-2021年發表文獻數量分布顯示，ICU早期康復的發文量有兩大特點，第一，中英文文獻的發文量總體都呈上升趨勢，且自2012年以來，研究中對于該領域的關注度明顯升高，然而，近20年來WoS 及CNKI 平均發文量只有17.6 和27.1，仍處于較低水平，表明該領域依然缺乏關注和重大突破，未來仍有較大的研究空間。 第二，中文文獻數量多于英文文獻，且2016年后CNKI 的發文量遠高于WoS 發文量，這可能與2015年國家衛生計生委發布《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》［25］后，我國研究者對于重癥患者預后及早期康復的關注度升高有關。 此外，本研究僅納入了WoS核心集中的英文文獻，也導致了納入的英文文獻數量較低。

3.2 國家、機構及作者合作分析

總體而言，ICU 早期康復文獻發文的國家、機構及作者合作特點如下：①美國是發文量最高的國家。各國間合作交流較為頻繁，尤以美國、英國、加拿大等為代表的國家節點中介中心性較高，表明這些國家與其它國家的合作相對較多，在國際合作中發揮著核心作用；②各機構間合作相對較好，但高產機構及作者間仍缺乏一定的合作。 我國機構合作多呈地域性分布，研究機構以醫院居多。 近年來，高校與醫院之間的合作也逐漸成為一種主要的合作形式。未來應多進行跨地域合作、多中心研究；同時進一步加強高校與醫院間的合作，在結合臨床的同時，發揮高校在科研中的引領作用。

3.3 研究熱點分析

3.3.1 早期康復質量 目前，國內學者研究主要集中于重癥患者早期康復過程中的安全性及影響因素等［26-27］，而對于如何克服康復過程中的障礙因素，并進一步提高早期康復質量的關注較少。 國外學者對于早期康復的安全性及有效性等已有了明確的定論，其目前的研究著重于如何進一步改進早期康復流程，完善安全標準，建立健全康復過程中的質量評價機制［28-29］。因此，為提高早期康復的效果及質量，未來研究應多著眼于康復方案、評估流程、康復實施等的質量提升。此外，由文獻共被引分析的聚類圖譜圖10 可見，肌力、腳踏車、膿毒癥等是國外學者一直以來的研究熱點［30-32］。 由于膿毒癥危害性大，死亡率高，其作為ICU 內的一種常見疾病應得到更廣泛的關注。 腳踏車運動作為一項有效的理療方法，未來應加強其針對不同人群的訓練時間、強度等研究，以進一步提高康復效果。

3.3.2 多學科團隊協作 目前，ICU 患者早期康復的實施大多由多學科團隊組成，護士在團隊中扮演了重要角色。 多學科團隊協作對能否順利完成早期康復活動至關重要，因為最終決定危重患者活動能力能否改善的因素較多，且不同因素之間的相互作用是復雜的。 團隊合作將確保進行早期活動的安全性及有效性，且團隊內部的良好溝通對于根據患者的醫療穩定性提供適當的早期活動方案至關重要［30］。目前，國外大多數團隊由醫生、護士、物理治療師及呼吸治療師組成［30，33］，團隊中的每一個成員都有自己的職責。 護士作為早期康復多學科團隊中的主要成員，既是主導者又是執行者，既是評估者又是評價者，能夠及時、準確、完整地了解患者情況，在康復實施過程中執行力更為迅速。國內多學科團隊成員的組成、職責及相互關系尚未明確，團隊運行模式也還未健全，以護士主導的重癥患者早期康復路徑正在探索中［34］。因此，ICU 患者早期康復過程中應進一步明確多學科團隊協作的內部分工，并充分發揮護士的主導作用。

3.3.3 臨床試驗 目前，國外的研究類型以臨床試驗居多，且大多為高質量的隨機對照試驗［15］，有效地驗證了重癥患者早期康復的安全性及有效性。 國內該領域研究中以綜述與Meta 分析等類型的文章較多。 Meta 分析是對同一研究主題的多項單獨的研究結果進行系統的、定量的綜合性分析，屬于文獻的量化綜述［35］，即Meta 分析的進行需要大量的臨床試驗作為支撐，且臨床試驗的樣本越大，質量越高，Meta 分析的質量就越高。 在未來的研究中，應開展重癥患者早期康復的相關臨床試驗為提高ICU 患者早期康復的質量提供最佳的證據。

3.4 本研究優勢和局限

本文運用CiteSpace 軟件繪制圖譜對“ICU 早期康復”研究進行了系統分析，描述了該領域的發展歷程、研究現狀及未來研究熱點，將國外研究現狀與國內情況進行對比，為今后更深入地研究提供了參考依據。 然而，本研究仍存在一些局限性：第一，由于CiteSpace 軟件處理數據的限制，本研究僅選取了WoS 數據庫中核心合集與CNKI 中的文獻作為數據來源，未來研究可進一步豐富數據來源；第二，由于CNKI 數據庫無法導出參考文獻等相關信息，因此無法進行共被引文獻分析；第三，本研究檢索截止時間為2021年2月，2021年相關文獻納入較少。 盡管如此，本研究包含了2000年以來的絕大多數文獻，能夠較為全面的反應目前的研究現狀及未來發展趨勢。

4 結論

本研究以“ICU 早期康復”為主題，使用CiteSpace 對研究機構、作者、關鍵詞、共被引參考文獻等進行了可視化分析，將國內外研究進行了對比。 結果表明，ICU 早期康復研究領域中國內外相關研究所處的發展階段不同，研究熱點存在差異，具體體現在以下幾方面，第一，美國發文量最高，在國際研究中發揮了重要作用；我國對于該領域的涉入較晚，但發展迅速。第二，國內研究機構合作多呈現區域性特點，為擴大合作范圍，應鼓勵國內高校跨區域合作并開展國際合作。此外，各高校與醫院之間也應加強合作，建立統一的ICU 早期康復安全標準及由護士主導的康復方案，并早日將早期康復納為ICU 常規診療護理活動的主要內容之一。 第三，目前的研究已證明了ICU 患者早期康復的可行性、安全性及有效性。但國內該領域尚處于早期發展階段。國外研究已轉向如何克服早期康復中的障礙、提高康復質量。因此，未來應更多著眼于康復評估、方案、實施過程等的質量提升，同時將臨床試驗作為未來的主要研究方向。