老年人口腔衰弱的研究進展*

劉星，張雪梅

(1 四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院老年醫學中心，四川成都，610041；2 四川大學華西醫院老年醫學中心，四川成都，610041)

隨著人口老齡化加劇，與增齡相關的衰弱（Frailty） 逐漸成為老年醫學領域的研究熱點之一。衰弱是一種多維度的臨床綜合征，其核心特征是多系統生理儲備下降及抗應激能力的減退，外界較小的刺激即可引發一系列的不良健康結局［1］。 既往關于衰弱的研究主要涉及身體衰弱（physical frailty，PF）、認知衰弱（cognitive frailty，CF）、社交衰弱（social frailty，SF）等［2-5］。 近年來有學者提出口腔衰弱（oral frailty，OF）也是衰弱的一種類型［6］。 OF 是PF早期的一個可逆階段，如不加以干預，會逐漸進展到不可逆的PF 階段，從而增加老年人多種不良健康結局風險［7］。 因此，早期識別OF 并盡早進行針對性干預，有助于避免或延緩不良健康結局的發生，對健康老齡化具有十分重要的意義。 此外，OF 是一個區別于口腔健康問題的新概念，其從老年人綜合口腔功能改變對PF 的影響出發，有助于醫護人員深層次理解和認知兩者之間的關聯，為PF 的早期干預提供新的途徑和方法。 目前，國外對OF 相關研究開展較早，但研究主要聚焦于社區老年人OF 現狀及影響因素，而國內尚未見相關臨床研究報道。本研究對OF 定義、篩查與評估方法、流行病學、影響因素、不良結局進行綜述，旨在為國內學者開展老年人OF相關研究及制定干預策略提供參考依據。

1 OF 的定義

OF 是2013年日本提出的一個新概念［8］，是指與年齡相關的口腔功能減退。2014年東京大學高齡社會綜合研究機構學者描述了OF 的特征，即口齒不清，存在吃飯時食物從口中溢出或出現嗆咳以及咀嚼能力下降，能吃的食物越來越少等表現，但并未對OF 提出明確的定義。 2016年日本老年牙科協會提出了口腔功能減退癥的診斷標準，并將OF 視為口腔功能減退癥的早期階段，而非一個獨立的概念［9］。 2018年TANAKA 等［7］發表的一項縱向研究提出了OF 診斷的6 個指標，并明確了各指標的診斷界值，對比OF 和口腔功能減退癥的評估指標及其界值，兩者呈現出明顯差別，由此日本老年牙科醫學會正式提出OF 是一個區別于口腔功能減退癥的獨立概念［10］。2020年日本牙科協會將OF 定義為：一系列與衰老相關的導致口腔狀況（牙齒數量、口腔衛生、口腔功能等）發生改變的現象或過程，并伴隨著對口腔健康興趣減退，身心儲備下降，以及OF 發展導致進食障礙，總體影響是身心功能的惡化［11］。 OF是一個關注口腔功能的新概念，口腔健康問題累積起來可導致老年人身心功能的下降。

2 OF 的篩查和評估工具

2.1 OF 主客觀篩查法

該方法由TANAKA 等［7］基于一項隊列研究提出，包括6 個條目（見表1），其中前4 條為客觀指標，后2 條為主觀指標。 該方法采用二分制計分，回答“是”計1 分，回答“否”計0 分，總分0～6 分，≥3分為OF；1～2 分為OF 前期，0 分為非OF。 該評估方法是目前國外研究最常使用的方法，但缺點是需要牙科相關專業人員借助專業設備進行評估，難以用于日常篩查。

2.2 OF 指數-8（oral frailty index-8，OFI-8）

該量表由TANAKA 等［12-13］基于專家咨詢法編制，包括8 個主觀條目（見表2）。 如①②③項回答“是”，則每項計2 分；如④⑤項回答“是”，每項計1分；如⑥⑦⑧項回答“否”，每項計1 分。 得分范圍為0～11 分，分數越高表明發生OF 的風險越高。量表總的Cronbach’s a 系數為0.692，具有良好的內部一致性，且OFI-8 得分每增加1 分，OF 發生風險增加1.3倍，需要長期照護的風險增加1.1 倍［12］。 該量表操作簡便，無需借助專業設備，適宜于社區及門診快速篩查OF 高風險患者，然而該量表是否適用于其他人群還有待驗證。

表2 OFI-8 量表

2.3 OF 問卷

2017年HIHARA 等［14］參考日本老年牙科協會提出的口腔功能減退癥的定義開發了該問卷，包括7個主觀條目（見表3）。 問卷條目采用4 個等級進行評分，1 分不適用，4 分適用，總分越高表示發生OF的風險越高。該問卷僅在牙科老年患者中應用過，且未見信度、效度報道。

表3 OF 問卷

3 OF 的流行病學

目前，僅在日本相關研究中報道了OF 流行病學結果，大多數研究采用了TANAKA［7］主客觀篩查法進行OF 篩查，且研究關注的對象主要為社區老年人。由于調查對象年齡、研究設計及樣本量等因素影響，各文獻報道的患病率有所差異。但尚未發現性別的差異。橫斷面研究中，2020年NISHIMOTO 等［15］對在日本千葉縣柏市開展的隊列研究數據進行分析，測得940 名平均年齡（76.3±5.1）歲老年人OF 的患病率為8.4%。 HIRONAKA 等［16］對682 名≥65 歲社區老年人的研究顯示，男性與女性OF 的患病率分別為7.5%和10.8%，差異無統計學意義（P＞0.05）。OHARA 等［17］對722 名平均年齡（79.1±4.5）歲社區老年人的研究顯示，OF 的患病率為19.3%，這與I WASAKI 等［18］對1 054 名平均年齡77 歲社區老年人的研究結果（20.4%）相近。 HOSHINO 等［19］對769名≥65 歲社區老年人的研究顯示，OF 的患病率為21.2%，OF 前期患病率為62.4%。KUGIMIYA 等［11］對679 名≥65 歲社區老年人的調查顯示，OF 的總體患病率為22.5%，這也是關于日本社區老年人OF 患病率最高的數據。 不同于以上研究，KOMATSU 等［20］對380 名≥65 歲社區老年人研究中，將客觀咀嚼能力評估材料由“變色口香糖”替換為“口香糖樣的果凍”的結果顯示，OF 患病率為14.0%。 縱向研究中，TANAKA 等［7］對2011 名≥65 歲社區老年人的研究顯示，OF 的患病率為16.0%，OF 前期患病率為50.0%。HASEGAWA 等［21］采用6 個口腔功能狀況指標（即牙齒數量、牙齦狀況、咬合力、主觀咀嚼功能、主觀吞咽功能、口腔干燥）評估OF 的嚴重程度，測得427名≥65 歲老年人OF 的患病率為15.9%，OF 前期患病率為33.7%。綜合以上數據，社區老年人OF 患病率為8.4%～22.5%，OF 前期患病率為33.7%～62.4%。

4 OF 的影響因素

4.1 人口社會學因素

4.1.1 年齡 調查結果顯示［17－18，22］，OF 的老年人較無OF 老年人年齡更大。HIRONAKA 等［16］研究顯示，高齡是社區老年人OF 的獨立影響因素（OR=1.075，95%CI=1.045～1.104，P＜0.001）。 KUGIMIYA 等［11］的橫斷面研究發現，社區老年人OF 的患病率隨著年齡的增大呈現出不斷上升的趨勢，65 ～69 歲為11.4%，70～74 歲為13.0%，75～79 歲為26.6%，80～84歲為31.4%，85 歲以上為43.9%。可能是隨著年齡的增長，老年人口腔結構及功能發生增齡性改變，口腔生理儲備功能逐漸下降，導致OF 發生發展。

4.1.2 文化程度和婚姻狀況 研究發現［7，12，18］，不同OF 狀況的老年人受教育年限存在差異，OF 的老年人較無OF 老年人受教育年限更短。 NAGAYOSHI等［23］的研究結果顯示，婚姻狀況與男性的舌壓呈正相關，但婚姻狀況與女性的舌壓之間沒有得到有關聯的證據。 舌壓是OF 評估標準中的一項重要指標，由此可認為婚姻狀況與OF 具有相關性，但僅限于男性。 有伴侶的男性與無伴侶的男性相比，舌壓更高，可能的原因是已婚男性擁有社交網絡和參加休閑活動的比例高于未婚男性［23］，而日常社交與休閑活動更豐富的男性，與他人交談和溝通更多，這有利于舌唇運動功能的維持，因此舌壓更高。

4.2 不良飲食習慣

HIHARA 等［24］對744 名65 歲以上老年人的研究發現，“我不好好地咀嚼食物”這一條目與老年人OF 的主觀癥狀相關。 OHARA 等［17］對722 名平均年齡（79.1±4.5）歲社區老年人的研究發現，單獨進食是OF 的獨立影響因素（OR=1.820，95%CI=1.140～2.900，P=0.012）。 可能的原因是單獨進食對于老年人而言意味著一大塊社交時間的減少，與和他人一起進餐相比，當老年人單獨進食時由于交談和咀嚼行為的減少，口腔功能會降低。 提示應加強對老年人的進食指導，幫助其養成良好的咀嚼習慣，并鼓勵其與他人共同進餐，減少OF 的發生。

4.3 疾病史與多重用藥

HIRONAKA 等［16］的研究結果顯示，卒中（OR=2.423，95%CI=1.197～4.899）和服用藥物≥5 種（OR=1.127，95%CI=1.010～1.259）均與OF 顯著相關。可能的原因是卒中后的老年人出現了唇、舌、咀嚼肌等多方面口腔功能受損。多重用藥在老年人中十分普遍，也可能是影響老年人OF 的重要因素。 老年人常用藥多可致口腔干燥，而口腔干燥又與齲齒、咀嚼及吞咽功能的下降相關，進而影響老年人口腔功能。提示醫護人員在病史采集中應重點關注腦卒中病史者的口腔功能狀況，同時可在藥劑師共同參與下做好老年人的藥物管理，減少多重用藥帶來的副作用。

4.4 身體功能下降

PF 與OF 有著密切關系，兩者相互作用，相互影響。 KOMATSU 等［20］的橫斷面研究中評估了社區老年人PF 指標（其中PF 指標包括步速緩慢、握力減弱、疲乏、低體力活動和體重下降）與OF 的相關性，結果顯示，PF 前期（OR=2.400，95%CI=1.220～4.750，P=0.012）和步速（OR=0.850，95%CI=0.730～0.970，P=0.019）均與OF 顯著相關。 HIRONAKA等［16］的研究顯示，PF 前期（OR=1.726，95%CI=1.202～2.479）與OF 患病風險增加相關。 IWASAKI 等［25］的縱向研究顯示，OF 也可致老年人出現營養不良及體重下降，進而增加PF 發生風險。 此外，TANAKA等［7］的研究發現，有OF 的老年人發生PF 的風險是無OF老年人的2.4 倍。

4.5 社會功能下降

HIRONAKA 等［16］的研究發現，SF 是OF 的獨立影響因素（OR=1.680，95%CI=1.080～2.612），且SF 對OF 有直接作用，路徑系數為0.141。 NAGAYOSHI等［23］的橫斷面研究結果顯示，有緊密鄰里關系的社交圈和參加休閑活動的人的舌壓更大。 可能是經常與鄰居交談、社會接觸多的老年人日常交流更多，口咽部肌肉群活動量更大，有助于延緩口腔功能下降的速度。 提示經常與他人互動交流和參加社會活動對于老年人口腔功能的保持和維護具有積極作用。

5 OF 的不良結局

5.1 不良健康結局風險增加

TANAKA 等［7］對2011 名65 歲及以上社區老年人的縱向研究顯示，基線時有OF 老年人發生PF、肌少癥、失能、死亡的風險分別是無OF 老年人的2.4 倍、2.2 倍、2.3 倍和2.2 倍。 可能的原因是由于牙缺失、吞咽以及咀嚼困難等OF 癥狀，引起了老年人食欲下降以及硬質食物如蔬果、肉類的攝入受限，這些改變使老年人維生素、蛋白質攝入不足，進而導致其營養不良、肌肉質量下降，發生肌少癥和PF 的風險增加。 此外，研究發現［26］，咀嚼能力受損與低體力活動（OR=2.350，95%CI=1.290～4.280）和低步速（OR=3.120，95%CI=1.410～6.900）均存在顯著相關性。 可以推斷出有OF 的老年人因身體機能下降、日常活動減少，最終進展為衰弱、失能和死亡的風險增加。 說明OF 對老年人不良健康結局具有重要預測作用。 因此，及早識別OF 并進行針對性干預有助于扭轉不良結局。

5.2 營養不良

IWASAKI 等［18］采用橫斷面研究分析了社區老年人OF 與營養狀況的關系，結果顯示，OF 與主觀營養評分（OR=2.170，95%CI=1.580～2.980）和血清白蛋白水平（OR=1.590，95%CI=1.100～2.310）顯著相關。 隨后，IWASAKI 等［25］通過縱向研究證實，OF 可增加老年人營養不良的風險（OR=2.240，95%CI=1.080～4.630，P=0.030）。 由此可見，老年人口腔功能的維護和保持，有助于維持和改善其營養狀況。

5.3 社交退縮

HASEGAWA 等［21］對427 名65 歲及以上老年人開展OF 與社交退縮的關系研究，結果顯示，OF老年人發生社交退縮的風險更高（HR=1.820，95%CI=1.000～3.290），這與MIKAMI 等［27］的研究結果一致，表明口腔功能減退與老年人社交退縮的惡化有關。SHIRAIWA 等［28］的研究表明，社交退縮的原因不僅包括生理因素，也包括心理因素，這些因素共同作用會降低老年人外出的積極性和能力。 一方面，OF所伴有的牙缺失以及咀嚼、吞咽功能下降等癥狀會影響老年人的面容美觀、飲食樂趣，增加他們的心理負擔，阻礙其正常社交；另一方面，與OF 有關的肌少癥［29］、PF［16］會導致老年人身體機能的下降，使他們外出能力逐漸喪失，基于這些心理、生理因素的共同作用，最終促使老年人產生社交退縮。 因此，老年人口腔功能的維持和保護，有助于預防社交退縮的發生發展。

5.4 飲食滿足感下降

NISHIMOTO 等［15］對940 名年齡（76.3±5.1）歲老年人進行了OF 與主觀飲食滿足感（其中飲食滿足感通過食物的美味程度、進食的愉悅程度、進食量來評價）的相關性研究，結果顯示，OF 老年人飲食滿足感更低，表現在對食物美味程度評價更低（OR=0.490，95%CI=0.290～0.830）、進食量更少（OR=0.360，95%CI=0.150～0.840）。 因此，OF 還可能通過影響老年人的飲食滿足感，使老年人食欲下降，最終增加其營養不良發生風險。

6 小結與展望

目前，國外對于OF 的研究尚處于起步階段，主要關注對象為社區老年人，缺乏發病機制和干預措施的研究。 同時，國外相關評估工具的信度、效度有待驗證，其具體適用場所和適用人群也有待進一步研究和探討。 OF 被認為是PF 早期的一個可逆階段，如不加以干預，可逐漸進展到不可逆的PF 階段，增加老年人多種不良結局發生風險。 因此，建議國內學者可嘗試引入國外認可度高的OF 評估工具進行漢化和跨文化調試或者研制適合我國文化背景的本土化評估工具，為今后開展老年人OF 的流行現狀調查、影響因素研究和干預性研究提供依據，早期識別老年人OF，避免或延緩老年人PF 的發生，促進健康老齡化。