毛刺型乳腺癌在數字斷層融合攝影及動態增強MRI檢查中的對比研究

劉偉娟，馬洪舟

山東省菏澤市立醫院放射科，山東 菏澤 274000

當今社會生活方式的改變，生活壓力的增加，生活節奏的增快，女性在社會中承擔著越來越重要的責任，隨之改變的是女性壓力越來越大，女性乳腺癌的發病率越來越高[1-3]。乳腺癌是一種可以經過早期發現，早期診斷，早期治療而是療效明顯提高的一種疾病。因此乳腺癌的早期診斷顯得尤為重要[4-5]。在乳腺癌的診斷中，乳腺X線檢查作為臨床篩查與診斷的首要手段。隨著醫療設備的發展，斷層乳腺X線攝影和乳腺MRI被更多地應用于臨床。腫塊邊緣的毛刺是乳腺癌影像表現中最具有診斷意義的重要征象之一，毛刺的發現可以大大提高乳腺癌診斷的準確率。但由于腺體組織遮擋或其他原因，導致本身存在的毛刺不能清楚顯示。大大降低了乳腺癌診斷準確率。該研究選擇該院2019年1月—2020年11月42例患者，擬通過對數字斷層融合攝影乳腺檢查，動態增強乳腺MRI檢查對比觀察，統計毛刺型乳腺癌毛刺在兩種檢查方法中顯示的比例。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院經手術證實為乳腺癌，并且乳腺X線攝影、乳腺MRI檢查中同時，或僅有一項檢查中可見到毛刺的病例42例。術前均同時行雙側乳腺X線攝影及乳腺MRI檢查，病例均為女性，年齡31～78歲。見表1。

表1 毛刺型乳腺癌年齡統計Table 1 Age statistics of glitch breast cancer

1.2 方法

（1）采用美國HOLOGIC公司Sleenia Dimensions數字乳腺數字斷層融合攝影，采用全自動曝光（Combo模式），獲得圖像，全部病例均行頭尾位（CC位）和內外斜位（MLO位）攝影，必要時加照腫物切線位。X線片均由2位副主任醫師共同閱片，按照乳腺影像標準和數據系統診斷規范進行診斷。

（2）磁共振掃描儀為德國西門子公司MAGNETOM Skyra 3T超導型磁共振儀，后處理工作站為syngo工作站，線圈采用乳腺專用相控陣表面線圈。患者采用俯臥位，所有患者先做MRI平掃，包括軸位T1WI壓脂序列和不壓脂序列，軸位T2WI壓脂序列，軸位DWI序列，雙側乳腺斜矢狀位T2WI壓脂序列。隨后行DCE-MRI掃描，軸位T1WI壓脂序列，在第一期（蒙板）掃描結束后，經靜脈注射磁共振造影劑GD-DTPA，劑量2 mmol/kg體質量，注射速度3 mL/s，之后再連續掃描5期，最后掃描冠狀位T1WI壓脂序列。后處理技術包括：ADC圖、DCE-MRI減影處理、第二期減影MIP血管重建、第二期矢狀位和冠狀位重建、繪制時間-信號曲線等。

（3）影像診斷方式：所有病例診斷工作均由兩名副主任醫師在影像診斷工作站上進行診斷，主要判斷病灶周圍是否有毛刺。若二者意見不一致，另請一名副主任醫師進行協助診斷。

（4）診斷依據：依據美國放射學會（American College of Radiology,ACR）2013年第5版乳腺影像報告和數據系統（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）標準對乳腺病變影像征象進行描述、評估。乳腺病變評估主要指標為是否具有毛刺。見表2。

表2 毛刺型乳腺癌發病部位統計Table 2 Statistics of the incidence of burr breast cancer

（5）乳腺密度評估：對于乳腺密度評估參照標準為：美國放射學會提出的乳腺成像報告和數據（BI-RADS）標準，按此標準將乳腺腺體分為4類：①ACR1:脂肪型；②ACR2:纖維腺體型；③ACR3:不均勻致密型；④ACR4:致密型。該次研究中將①、②類腺體視為非致密腺體，③、④視為致密腺體。

1.3 觀察指標

對病理結果為乳腺癌的檢查結果，統計毛刺在兩種檢查方法中檢出數據。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計數資料以頻數和百分比（%）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺X線檢查結果

在42例毛刺型乳腺癌患者的影像表現中，經數字斷層融合攝影乳腺X線檢查發現毛刺37例（占總病例88.1%），其中棘狀突起5例（11.9%），細毛刺10例（23.8%），粗毛刺22例（52.4%）。

2.2 乳腺MRI檢查結果

在42例毛刺型乳腺癌中，經乳腺MRI檢查中發現毛刺33例（占總病例78.6%）：其中棘狀突起7例（16.7%），細毛刺3例（7.1%），粗毛刺23例（54.8%）。DBT和DCEMRI毛刺總顯示率差異無統計學意義（P=0.578），但在ACR4類型腺體中，毛刺顯示率差異有統計學意義（P＜0.05），細毛刺顯示率差異有統計學意義（P＜0.05)。見表3。毛刺型乳腺癌典型病例，見圖1、圖2、圖3。

圖1 DBT示左乳內上毛刺狀腫塊，周圍見大量長短毛刺。DCE-MRI示左乳分葉狀腫塊，周圍見少許棘狀突起及少許毛刺Figure 1 DBT shows a burr-like mass in the upper left breast with a large number of long and short burrs around it.DCE-MRI showed a lobular mass on the left breast,with a few spinous protrusions and a few burrs around it

圖2 FFDM示右乳中央區見不對稱型密度增高應，邊界不清。DCE-MRI示右乳腫塊，周圍見少許棘狀突起及毛刺影Figure 2 FFDM shows an asymmetricalincreased density response in the centralarea of the right breast,with an unclear boundary.DCE-MRI showed a mass in the right breast,with a few spinous protrusions and burrs around

圖3 DBT示左乳外上毛刺狀腫塊，周圍見大量長短毛刺。DCE-MRI示左乳腫塊，環狀強化，周圍見大量毛刺Figure 3 DBT shows a burr-like mass on the upper left breast with a large number of long and short burrs around it.DCE-MRI showed a left breast mass with ring-shaped enhancement and a large number of burrs around it

表3 乳腺數字斷層融合攝影X線檢查、MRI檢查對于乳腺癌毛刺檢出情況分析[n(%)]Table 3 Analysis of the detection of breast cancer burrs by digitaltomography X-ray examination and MRI examination of the breast[n(%)]

3 討論

3.1 乳腺癌毛刺征形成原因及主要病理改變

毛刺征作為乳腺癌的一種特征性表現，對于鑒別腫塊良惡性有重要的臨床意義。其病理是腫瘤組織向周圍浸潤性生長的一個重要標志。最為主要的是腫瘤組織從病灶周圍向外周浸潤生長，形成毛刺狀改變。根據毛刺的形狀及長短，將毛刺分為棘狀突起，長毛刺，短毛刺3種。毛刺形態的不同，主要與其形成機制不同有關。毛刺形成主要機制為乳腺小導管和/或周圍的纖維結締組織受腫瘤細胞刺激反應性增生所致。因其增生程度不同，所以毛刺的大小，粗細以及形態均不同。毛刺按照其組成成分不同可分為3種：①以腫瘤細胞組成為主的毛刺；②以淋巴組織為主的淋巴管炎型毛刺；③新生血管為主的血管型毛刺。后兩種毛刺，有學者認為是腫瘤細胞誘導組織內血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達增高，導致新生淋巴管、血管形成[6]。

3.2 乳腺癌毛刺征與生物學指標ER陽性表達及PR陽性表現相關性

出現毛刺征象的乳腺癌患者ER、PR陽性表達高于無毛刺表現者。研究表明，乳腺癌毛刺征與生物學指標ER、PR陽性表達呈正相關，并且認為毛刺的出現預示著愈后良好[7-10]。

3.3 乳腺癌毛刺與淋巴結轉移關系

乳腺癌毛刺形成的主要原因：腫瘤細胞向周圍的腺體組織，導管，血管，淋巴浸潤，纖維結締組織增生，從而形成毛刺。毛刺形成后刺激分泌血管活性物質，如VEGF等，誘導產生新生血管，腫瘤細胞通過新生血管及導管，淋巴管轉移到腋下淋巴結。因此認為乳腺癌毛刺征象是判斷腋下淋巴結轉移的一個重要參考。

3.4 乳腺癌毛刺征在影像中的表現

毛刺表現為自腫塊周圍發出的長短不一，粗細不一放射狀密度增高影，可表現為以下幾種類型：①棘狀突起樣毛刺：根粗尖細；②細長/短條狀致密影；③粗長或/和合并導管內鈣化、大導管征；④迂回、彎曲狀，呈放射狀、排筆狀。

4 結論

乳腺數字斷層影像（DBT）檢查技術克服了乳腺常規X線檢查中乳腺腺體組織重疊掩蓋病變的局限性。大大提高了病灶的檢出率，數字斷層融合攝影圖像能夠更好地顯示病變邊緣，特別是對于毛刺征象的顯示展現了巨大優勢[11-14]。但是在致密型腺體（ACR4）和多腺體型乳腺中（ACR3），由于周圍腺體組織的遮蔽，導致部分毛刺受周圍組織遮擋，而觀察不到[5]。特別是一些小的病灶，容易漏診。

乳腺MRI檢查能夠清晰顯示病變，而不受自身乳腺腺體組織影響，且敏感性高，能夠最大限度顯示微小病灶。通過MRI強化掃描，直接反映病灶內部成分，周圍血管情況。對于乳腺腫塊，淋巴結增大，周圍組織受侵等病變顯示良好。有文獻報道乳腺癌毛刺征敏感性為80%，該組病例毛刺征在MRI檢查中出現率約為78.6%，與文獻報道接近[16-18]。

由于MRI檢查能夠反映毛刺組織成分，棘狀突起多數是由于腫瘤組織直接向外生長突起，在乳腺MRI強化檢查中，顯示清晰，該組研究中棘狀突起型毛刺顯示率在MRI檢查中約為16.7%，而在DBT檢查中約為11.9%，兩種檢查差異有統計學意義（P＜0.05）。特別是致密型腺體（ACR4）中的棘狀突起型毛刺，二者檢出率差別更為明顯。細毛刺多數是周圍纖維組織反應性增生，毛刺多表現為非常纖細，在乳腺MRI檢查中（該組研究檢出率約為7.1%），對于細毛刺征的顯示率明顯低于乳腺DBT（該組研究檢出率約為23.8%）。該組研究中粗毛刺在MRI檢查中檢出率約為54.8%，在BDT中檢出率約為52.4%，二者粗毛刺的檢查結果差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，毛刺征是乳腺癌診斷的重要征象之一，發現毛刺能夠大大提高乳腺癌診斷的準確率。該研究首次提出按成分及形態對毛刺進行分類，對比不同類型毛刺MRI檢查及DBT檢出率之間的差異。對于乳腺癌毛刺征的顯示，乳腺數字斷層攝影（DBT）與乳腺MRI檢查各具有優勢。在臨床實際工作中應合理聯合使用二者，才能大大提高乳腺癌的檢出率及準確率。