腰硬聯合麻醉術中持續靜脈泵注右美托咪定對老年骨科手術患者改善術后譫妄的對比探討

歷艷娟

德州市中醫院院感科，山東 德州 253000

譫妄的基本特征是一種波動性的意識障礙，主要包括理解能力障礙、記憶力障礙、思維混亂等，直接影響到患者的生活質量，甚至會危及患者的生命。譫妄主要為注意力、記憶、思維以及精神等方面障礙為主的急性腦綜合征，會直接影響患者的思維。隨著社會的發展和進步，人的壽命得以延長，老年患者術后發生譫妄的比例也增加，這會在一定程度上對患者的依從性產生影響，容易增加致殘率和致死率[1]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，其選擇性較高，主要作用是鎮痛、鎮靜、抗交感以及抗焦慮，主要應用在麻醉以及危重癥患者的鎮靜治療中。該文以該院2018年6月—2020年6月收治的96例老年骨科手術患者為研究對象，分析腰硬聯合麻醉中采取持續靜脈泵注右美托咪定對術后譫妄的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇在該院骨科接受手術治療，且采取腰硬聯合麻醉方法的96例老年患者為研究對象，隨機將患者分為兩組，每組48例。對照組男23例，女25例；年齡67～85歲，平均（72.1±1.8）歲。觀察組男21例，女27例；年齡68～86歲，平均（73.2±1.5）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。同時，該次研究課題以及患者的選擇均經過該院醫學倫理委員會批準；患者及其家屬自愿配合臨床研究工作。

納入標準：年齡≥65歲；髖關節骨折；ASA（美國麻醉醫師協會）評級在Ⅰ～Ⅲ級；符合全髖置換術治療指征。

排除標準：患有癡呆、精神分裂、抑郁、認知儲備功能下降等疾病；近期內服用過安眠藥或者精神類藥物。

1.2 方法

對照組患者麻醉方法：麻醉誘導之前以及手術過程中均采取靜脈泵注生理鹽水的方式，持續性泵注至手術結束之前的30 min。麻醉誘導使用的藥物為1.0～1.5 mg/kg丙泊酚（國藥準字H20123138）、0.2～0.4 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準字H20060926）、0.3～0.5μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171），靜脈注射，用藥3 min之后注入喉罩，將呼吸機的參數PETCO2調整到32～40 mmHg[2]。切皮之前追加0.3μg/kg舒芬太尼，手術過程中按照2～4 mg/（kg·h）持續泵注丙泊酚、0.2～0.5μg/（kg·h）的枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）、1.5～2μg/（kg·h）的順苯磺酸阿曲庫銨，熵指數維持在40～55之間[3]。

觀察組患者麻醉方法：麻醉誘導[麻醉誘導藥物氯胺酮（國械注準20153400616）]之前使用鹽酸右美托咪定（國藥準字H20163388），采取微泵方法泵注0.6μg/（kg·h），泵注時間為15 min；而后按照0.4μg/（kg·h）的速度持續靜脈泵注，直到手術結束前30 min。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者進入手術室、給藥后10 min、給藥后30 min時的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）指標和不良反應發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段HR、SpO2、MAP水平比較

觀察組進入手術室、給藥10 min、給藥30 min的HR、SpO2、MAP水平顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間段HR、SpO2、MAP比較（±s)Table 1 Comparison of HR,SpO2 and MAP between the two groups of patients in different time periods（±s)

表1 兩組患者不同時間段HR、SpO2、MAP比較（±s)Table 1 Comparison of HR,SpO2 and MAP between the two groups of patients in different time periods（±s)

組別觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值進入手術室HR（bpm） SpO2 MAP（mmHg）給藥10 min HR（bpm） SpO2 MAP（mmHg）給藥30 min HR（bpm） SpO2 MAP（mmHg）84.74±12.29 82.41±12.78 0.910 0.365 99.38±0.62 99.54±0.51 1.380 0.170 93.08±6.71 94.98±6.22 1.439 0.154 79.08±8.12 79.07±8.87 0.006 0.995 99.34±0.83 99.08±0.96 1.419 0.159 92.21±4.71 91.42±5.40 0.764 0.447 76.78±9.58 81.71±11.37 2.297 0.024 99.21±0.68 96.14±2.57 8.008＜0.001 90.05±4.86 84.06±7.02 4.8605＜0.001

2.2 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率為25.00%顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著我國老年人口數量的增多，我國社會老齡化程度也在日益加深，從現階段的情況來看，我國老年人群體中，需要接受手術治療的老年人約占30%，其中，62%的老年患者需要接受骨科手術。而骨科問題也是影響老年人日常生活質量的一個十分重要的因素，多數患者受到骨科疾病的影響，身體方面會存在較為嚴重的疼痛感，部分患者還會因此而出現心理問題，因此，做好針對老年患者的骨科疾病治療十分有必要。隨著骨科接收的老年手術患者逐漸增多，醫院骨科在治療老年患者過程中的壓力也在持續增加，主要是受到老年人骨質疏松、行動不便等因素的影響。而從另一個角度來講，醫院骨科在對老年患者進行治療的過程中，所需要面臨的風險往往也更高，因為多數患者有呼吸系統疾病和心腦血管系統疾病等常見的慢性疾病，加上老年患者的臟器儲備功能和代償功能下降，腎臟的排泄功能退化和肝臟酶水平下降，且老年患者本身轉化和消除麻醉藥物的性能也隨之降低[4]，進而導致老年患者在接受治療的過程中更容易出現風險問題。此外，老年骨科手術患者受到自身條件和麻醉藥物等因素的影響，身體方面會受到一定的刺激，加之老年人的耐受力往往更弱，患者在接受麻醉后，由于自身身體對于麻醉藥物的耐受能力整體不高，術后譫妄發生的風險較高，對患者的治療效果和生活質量產生不良影響，且會增加患者的家庭負擔[5]。譫妄是一種注意力、認知功能、思維能力、記憶力以及睡眠周期等同時出現紊亂的一種表現，并且以老年患者的急性意識障礙癥狀最為明顯，由術后譫妄導致的精神功能障礙，可能持續數天，也可能持續數月，有的老年患者骨科手術治療選擇腰硬聯合麻醉的方式，避免造成全身麻醉抑制循環系統的運行和血流動力學的正常波動，預防術后譫妄[6]。但是，在腰硬聯合麻醉過程中，患者處于清醒狀態，通常需要聯合使用鎮靜藥物消除患者的焦慮、緊張，甚至是恐懼等情緒，并且適當的發揮遺忘效果，改善患者術后譫妄。在傳統的麻醉輔助鎮靜治療中普遍使用丙泊酚以及瑞芬太尼等藥物，這些藥物使用過程中容易造成患者不易喚醒、呼吸抑制、鎮靜過度等不良事件，影響患者的綜合治療效果[7]。目前，臨床上積極使用一種新型藥物——右美托咪定，該藥物的主要作用有抗焦慮、鎮痛和鎮靜，且右美托咪定藥物自身具有劑量依賴性的特點，本質上屬于一種腎上腺素，患者在用藥之后，能夠收到良好的麻醉效果，并且患者術后容易被喚醒，不會輕易產生呼吸抑制事件，對于患者的神經具有一定的保護作用，藥物對于患者神經所產生的刺激作用十分有限，臨床綜合應用效果較好。

右美托咪定是一種選擇性較好的α2受體激動劑，與α2受體結合形成的合力可達到α1受體激動劑的1 600倍，可有效規避α1受體激動產生負面反應；分布半衰期時間大約為6 min，藥物生物作用半衰期一般可達到2 h[8]。其鎮靜、鎮痛效果較好，能夠對交感神經反應發揮出較好的抑制作用，有效保持血流動力學的穩定性，并且在緩解應激反應方面也有較好的效果；同時，有相關研究證明，右美托咪定能夠有效抑制缺血、缺氧導致腦組織炎癥，降低兒茶酚胺在血漿中的濃度，從而改善大腦的認知功能，對腦組織有一定的保護作用，更適合應用在患有冠心病、高血壓等循環疾病老年患者的麻醉中[9]。右美托咪定能夠激發脊髓以及外周組織的α2受體，從而發揮出鎮痛效果；激發延髓和腦橋組織上的α2受體，可以對去甲腎上腺素分泌產生良好的抑制作用，從而達到抗焦慮和鎮靜的效果[10]。

該次臨床觀察結果顯示：與進入手術室時（麻醉前）進行比較，觀察組患者在給藥10 min和給藥30 min后，HR（79.08±8.12）、（76.78±9.58）bpm、SpO2（99.34±0.83）、（99.21±0.68）、MAP（92.21±4.71）、（90.05±4.86）mmHg均有所降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者在給藥10 min和給藥30 min后，HR未發生明顯變化，而SpO2有所變化，但差異無統計學意義（P＞0.05），MAP下降明顯，尤其是給藥30 min后下降幅度明顯，10 min值分別為（79.07±8.87）bpm（99.08±0.96）（91.42±5.40）mmHg。30 min值分別為（81.71±11.37）bpm，（96.14±2.57），（84.06±7.02）mmHg，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果與相關學者的研究結果相同：觀察組10 min值分別為（80.08±8.19）bpm（98.65±0.88）（92.76±4.69）mmHg。30 min值分別為（75.14±9.12）bpm（98.54±0.74）（91.87±4.54）mmHg[11-12]。該研究中，觀察組患者4例發生譫妄，對照組6例患者發生譫妄，觀察組低于對照組（P<0.05）。在相關學者的研究中，觀察組中使用右美托咪定進行麻醉，患者術后譫妄的發生率低于對照組（P＜0.05）。說明右美托咪定對于老年骨科手術患者術后譫妄的發生有顯著的預防效果，但其實際作用機制還需要進一步研究[13-15]。在《舒芬太尼聯合右美托咪定自控鎮痛對老年患者髖部術后的鎮痛效果和譫妄的影響》一文中，術后2、8、12 h對照組的VAS評分明顯高于觀察A、B組（P＜0.05）。此外，老年骨科患者術后容易出現低氧血癥和低血壓等癥狀，這也是誘發譫妄的風險因素。而在該文的研究中，觀察組患者的低血壓、心動過緩、低氧血癥等不良反應的發生率明顯低于對照組，說明對老年患者使用右美托咪定可有效降低術后譫妄的發生率；并且說明該藥物在麻醉中的應用對患者產生的影響較小[16-18]。

由此可見，臨床上在對需要接受骨科手術的老年患者進行治療的過程中，針對以往老年人在術后容易出現并發癥的問題，尤其是神經方面并發癥的問題，通過對麻醉的方式進行合理有效地調整，能夠有效降低患者此類問題的發生概率，使患者在術后能夠實現更加高質量的生活，為患者老年生活質量的維護打下良好的基礎，同時也能有效減少因患者術后不良反應而給患者家庭以及患者自身帶來的負擔[19-20]。

綜上所述，老年骨科手術治療中的腰硬聯合麻醉過程中，采取持續靜脈泵注右美托咪定的方法實現麻醉效果，能夠有效改善患者術后譫妄發生率，降低藥物引起的低血壓、低氧血癥、心動過緩等不良反應，這對于預防老年患者術后譫妄有顯著的效果。同時，麻醉中使用右美托咪定，還能夠提升患者的鎮靜效果，降低患者蘇醒后躁動發生率。但由于該次研究選取的患者例數不足，且未針對患者術前是否患有低血壓、高血壓和糖尿病等情況進行分析，臨床研究結果該需要進一步研究加以證實。