三時段多模式保溫護理對輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)病人的影響

羅 懷，唐 英

輸尿管結(jié)石作為泌尿外科常見疾病，病人癥狀以排尿困難、血尿及疼痛為主，對病人日常生活造成嚴重影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前逐漸采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)對該類病人進行治療。臨床經(jīng)驗表明，該治療方法能夠有效擊碎結(jié)石，改善病人癥狀[1]。但趙琪等[2]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石病人經(jīng)鈥激光治療后常出現(xiàn)核心溫度降低及寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，導(dǎo)致病人麻醉復(fù)蘇時間及術(shù)后住院時間延長，在一定程度上影響了病人的治療效果。目前，對手術(shù)病人的溫度護理以術(shù)中護理為主，包括環(huán)境溫度護理及保溫護理。但趙玉芳等[3]指出，由于病人在術(shù)中暴露體表較大，且手術(shù)時間相對較長，加之術(shù)中需大量沖洗液，導(dǎo)致病人體溫丟失程度大于機體控制范圍，進而出現(xiàn)寒戰(zhàn)。而術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生對病人術(shù)后復(fù)蘇情況存在一定影響，進而影響其術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量等指標。貢國娟等[4]指出，采用三時段多模式保溫措施能夠有效改善病人體溫，該模式作為圍術(shù)期護理工作的一種，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個時段對病人采取不同類型的保溫措施，能夠有效避免病人圍術(shù)期體溫丟失過多。相關(guān)研究已證實了該護理措施能有效改善前列腺電切術(shù)治療病人的療效及消化功能的恢復(fù)，為探究該模式對輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)病人術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率及核心溫度的影響，特選取2019年6月—2021年5月在我院進行輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)治療的92例病人進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2021年5月在我院進行輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)治療的92例病人為研究對象。其中，男53例，39例；年齡39～71(57.92±5.17)歲；結(jié)石直徑0.8～2.3(1.46±0.17)cm；結(jié)石位置：輸尿管中段35例，輸尿管下端57例；手術(shù)時間45～87(71.12±5.98)min；術(shù)中輸液量2.5～14.5(9.06±1.32)L。將病人分為對照組及觀察組，每組46例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：①病人癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果符合輸尿管結(jié)石診斷標準[5]；②病人年齡18～75歲；③病人符合輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)相應(yīng)指證，且對手術(shù)耐受；④病人意識清晰，且術(shù)前認知能力正常；⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：①病人伴有其他類型結(jié)石癥或采用其他方法治療；②病人伴有糖尿病腎病或腫瘤等影響本次研究的疾病；③病人術(shù)后伴有膿尿會發(fā)熱、感染等并發(fā)癥；④病人對麻醉藥物或手術(shù)用具存在過敏史。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 麻醉方法 對兩組病人均行全身麻醉，并使用一次性食管引流型喉罩。①誘導(dǎo)麻醉：依次給予病人咪達唑侖(劑量0.05 mg/kg)、芬太尼(劑量5 μg/kg)、阿曲庫銨(劑量0.5 mg/kg)和丙泊酚(劑量2mg/kg)，給藥方法均為靜脈注射;②維持麻醉：給予病人丙泊酚[劑量4 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[劑量0.1～0.2 μg/(kg·min)]、順阿曲庫銨[劑量0.15 mg/(kg·h)]；③置入測溫：于病人誘導(dǎo)麻醉并插入喉罩后幫助病人保持截石位，并置入食管體溫探頭。

1.3.2 保溫護理措施 對照組病人行常規(guī)保溫護理。①術(shù)前準備：術(shù)前1 d 20:00將術(shù)中使用的沖洗液及其他輸入液體放置在手術(shù)室，并于術(shù)前1 h將手術(shù)室溫度調(diào)整至22～24 ℃；②術(shù)中護理：使用保溫毯對病人上半身及雙臂進行覆蓋；③術(shù)后護理：術(shù)畢使用手術(shù)棉毯對病人全身覆蓋，并測量病人體溫，如體溫過低及時告知病人主治醫(yī)生及相關(guān)護理人員。觀察組病人實施三時段多模式保溫護理，具體措施如下。

1.3.2.1 術(shù)前準備 ①生命體征監(jiān)護：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上重點對病人體溫進行監(jiān)測，保證病人術(shù)前體溫處于正常水平。②健康宣教：在告知病人麻醉方法及手術(shù)流程的同時告知病人溫度護理的具體措施，提高病人對治療及護理措施的認知水平。同時引導(dǎo)病人說出內(nèi)心疑問，并在術(shù)前通過視頻及圖片等方式向其詳細講解保溫措施及預(yù)計效果，以避免病人因認知不足出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，影響治療及護理措施的落實。

1.3.2.2 保溫措施 ①術(shù)前床單元預(yù)熱：術(shù)前使用充氣式保溫毯覆蓋交換車及手術(shù)臺，并使其溫度達到40 ℃；將手術(shù)室溫度控制在26 ℃，待病人麻醉誘導(dǎo)后將室溫調(diào)整至22～24 ℃；病人進入手術(shù)室后即對其生命體征進行監(jiān)測，采用鼻咽溫探頭及肛溫探頭對其兩部位體溫進行監(jiān)測，在發(fā)現(xiàn)病人體溫降低后及時告知醫(yī)護人員，配合其采取相應(yīng)措施。②術(shù)中溫度護理：將保溫毯溫度控制在40 ℃左右，將其覆蓋病人上半身，具體范圍為頸部至臍部及雙上肢，并在保溫毯上加蓋手術(shù)棉毯；避免冷刺激，適當增加手術(shù)貼膜面積，避免潮濕的手術(shù)敷料對病人造成不良刺激；術(shù)中使用手術(shù)腳套對病人腳部進行保暖，并對其足部進行適當升溫干預(yù)；將術(shù)中使用的沖洗液及補液等全部液體使用輸液輸血加溫儀進行升溫處理，保證液體溫度處于37 ℃。消毒用碘劑溫度處于40 ℃ 左右；使用濕熱交換器對病人進行干預(yù)，以保證其呼吸道內(nèi)溫度、濕度恒定；于病人會陰處粘貼腦科貼膜，以避免敷料潮濕導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良應(yīng)激反應(yīng)。③術(shù)后溫度護理：病人手術(shù)即將結(jié)束時由手術(shù)室護理人員通知復(fù)蘇室專職護理人員，調(diào)節(jié)復(fù)蘇室溫度及濕度，保證其溫度控制在24～26 ℃并在病人進入復(fù)蘇室后繼續(xù)采用保溫毯覆蓋其全身，避免病人軀體受到冷刺激；轉(zhuǎn)運過程中使用保溫毯覆蓋病人全身，并重點包裹其肢體遠端。

1.4 觀察指標

1.4.1 核心溫度 分別于麻醉誘導(dǎo)時、術(shù)中30 min、60 min及術(shù)后對病人核心溫度進行測量。

1.4.2 寒戰(zhàn)及術(shù)后恢復(fù)情況 采用寒戰(zhàn)5級評分對病人術(shù)后寒戰(zhàn)情況進行評價，即未發(fā)生寒戰(zhàn)計0分；僅面部肌肉或嘴唇發(fā)生震顫計1分；面部及頸部肌肉均發(fā)生震顫計2分；任意身體部位肌肉發(fā)生震顫計3分；全身肌肉均發(fā)生震顫反應(yīng)計4分，同時記錄病人麻醉拔管時間、意識恢復(fù)時間及住院時間。

1.4.3 應(yīng)激反應(yīng) 分別于術(shù)前及復(fù)蘇期對病人應(yīng)激相關(guān)指標進行檢測，包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、腎上腺素(AD)及去甲腎上腺素(NE)。

1.4.4 術(shù)后生活質(zhì)量 待病人意識恢復(fù)后采用生活質(zhì)量綜合評定表(GQOLI-74)[6]評價其生活質(zhì)量，該量表包括軀體、社會、心理及角色4個維度，滿分均為100分，分數(shù)與其生活質(zhì)量成正比。

2 結(jié)果

表2 兩組病人核心溫度比較 單位：℃

表3 兩組病人寒戰(zhàn)評分及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表4 兩組病人術(shù)前、復(fù)蘇期應(yīng)激指標比較

表5 兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

體溫作為保證人體組織及器官功能正常的基礎(chǔ)，其平衡有產(chǎn)熱及散熱兩方面影響，當病人進行手術(shù)治療時，因需要暴露大部分軀體，加之術(shù)中沖洗液造成的熱能損失，極易導(dǎo)致病人核心溫度降低，出現(xiàn)寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。趙紅英等[7]指出，寒戰(zhàn)的發(fā)生可導(dǎo)致病人骨骼肌發(fā)生不規(guī)律收縮，導(dǎo)致病人心肌耗氧量顯著提高，進而影響手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)速度，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，因此在圍術(shù)期對病人采取有效的保溫措施具有重要意義。

臨床研究表明，僅在術(shù)前對手術(shù)室環(huán)境溫度進行干預(yù)已逐漸無法滿足護理需求[8]，本研究對觀察組病人實施三時段多模式保溫護理措施，即在術(shù)前、術(shù)中及復(fù)蘇期對病人采取多種類型的保溫措施，其結(jié)果顯示，兩組病人在麻醉誘導(dǎo)階段及術(shù)中30 min核心溫度無明顯差異(P>0.05)，觀察組病人術(shù)后60 min及術(shù)后核心溫度分別為(36.42±0.31)℃及(36.37±0.23)℃，均高于對照組(P<0.05)，該結(jié)果與汪小英等[9]研究結(jié)果基本相符。其原因包括：①常規(guī)手術(shù)僅對手術(shù)室環(huán)境溫度進行控制，而隨著手術(shù)時間的延長，病人體溫逐漸降低，而三時段多模式保溫護理，在術(shù)前及術(shù)中均使用保溫毯等設(shè)備保障病人體溫[10]，因此病人術(shù)中體溫降低程度較低；②有研究指出，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中需使用大量沖洗液，而室溫的沖洗液可帶走病人大量熱能，因此在術(shù)中對沖洗液進行升溫處理，使其溫度貼近病人體溫，以降低病人術(shù)中熱能消耗[11]；③屈勝利[12]指出，麻醉藥的使用可降低病人代謝速度，進而降低其產(chǎn)熱能力，同時麻醉藥物又可導(dǎo)致病人表皮血管擴張，使散熱水平升高，進而導(dǎo)致體溫的降低，而采取三時段多模式保溫措施，能夠在各個階段降低病人體溫的流失，以保障其核心溫度的穩(wěn)定；④楊麗萍等[13]指出，呼吸過程也可攜帶大量熱能，因此在本研究中對病人氣道加以干預(yù)，通過加溫、加濕等措施，降低呼吸散熱水平。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后寒戰(zhàn)評分為(0.12±0.03)分，低于對照組(P<0.05)，且其術(shù)后意識恢復(fù)時間短于對照組(P<0.05)，寒戰(zhàn)的發(fā)生及術(shù)后清醒時間等指標均與病人核心溫度相關(guān)，由于病人核心溫度得到保證，尤其在復(fù)蘇期采取有效的保溫措施，有助于改善病人代謝速度，進而縮短病人術(shù)后拔管及意識恢復(fù)時間。郭茂等[14]指出，低體溫可導(dǎo)致凝血酶活性降低，進而降低病人凝血功能，因此采取保溫措施有助于促進病人傷口更快的愈合，進而有助于改善其術(shù)后生活質(zhì)量。同時，相關(guān)研究表明，手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)胃腸道黏膜缺血或痙攣等癥狀，進而影響病人日常生活及恢復(fù)水平，而通過保溫處理，有助于避免以上不良情況對病人生活質(zhì)量造成的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組病人各應(yīng)激指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)蘇期觀察組病人CRP、AD及NE水平均低于對照組(P<0.05)，觀察組病人應(yīng)激水平相對穩(wěn)定，主要與以下兩方面因素有關(guān)：①采取有效的保溫措施，有助于保證病人機體功能的正常，且良好的代謝也有助于維持各組織的供能需求；②體表冷刺激及沖洗液造成的冷刺激可導(dǎo)致機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)[15]，進而導(dǎo)致相應(yīng)指標的升高。

綜上所述，對輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)病人實施三時段多模式保溫護理，能有效保障病人核心溫度及應(yīng)激指標的穩(wěn)定，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，同時有助于促進病人術(shù)后康復(fù)。