磺胺嘧啶銀霜聯合rhGM-CSF凝膠制劑治療對深Ⅱ度燒傷創面溶痂的影響

張宏峰，高棟梁，趙朋來

1.延安大學附屬醫院燒傷整形科，陜西 延安 716000；2.榆林市中醫醫院燒傷整形科，陜西 榆林 719000

燒傷創面處理重點在于防治創面感染、促進創面愈合[1]。深Ⅱ度燒傷創面存在壞死組織，不僅影響創緣或殘留附件中表皮細胞增殖、遷移，亦會導致創面局部炎癥反應持續存在，影響創面愈合[2]?；前粪奏ゃy(SD-Ag)霜磺胺嘧啶(SD)成分可有效防治燒傷創面感染，銀鹽成分可去腐生肌、收斂創面，在燒傷創面處理中應用廣泛[3]。重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子(rhGM-CSF)可激粒細胞、單核巨噬細胞成熟，促進成熟細胞向外周血釋放，并可作用于造血祖細胞，促進其增殖、分化，其凝膠制劑對促進深Ⅱ度燒傷創面愈合效果良好[4]，聯合SD-Ag 霜可能對進一步改善療效有一定幫助。為此，本研究觀察SD-Ag 霜聯合rhGM-CSF 凝膠制劑在深Ⅱ度燒傷治療中的應用情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年5 月至2019年5月延安大學附屬醫院燒傷整形科及榆林市中醫醫院燒傷整形科78 例深Ⅱ度燒傷患者的臨床資料。納入標準：①年齡18～65歲；②燒傷總面積＜10%體表面積；③燒傷后24 h 入院者。排除標準：①合并重要臟器功能不全、惡性腫瘤、全身性疾病者；②合并自身免疫疾病者；③精神智力障礙者；④對本研究藥物過敏者；⑤臨床資料不全者。根據治療方式分為SD-Ag霜+rhGM-CSF凝膠制劑組(聯合組，n=32)和SD-Ag 組(n=46)。聯合組患者中男性18例，女性14例；年齡21～59歲，平均(37.82±7.31)歲；燙傷17例，火焰燒傷10例，石灰燒傷3 例，電弧傷2 例；相對體表面積百分比，總燒傷面積(8.21±1.61)%，深Ⅱ度燒傷創面面積(4.27±0.83)%。SD-Ag 霜組中男性25 例，女性21 例；年齡20～60 歲，平均(38.43±7.62)歲；燙傷25 例，火焰燒傷15 例，石灰燒傷4 例，電弧傷2 例；相對體表面積百分比，總燒傷面積(8.43±1.70)%，深Ⅱ度燒傷創面面積(4.36±0.87)%。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究在延安大學附屬醫院及榆林市中醫醫院倫理委員會批準下開展。

1.2 治療方法 聯合組患者以1%聚維酮碘溶液沖洗創面，再以生理鹽水沖洗。將rhGM-CSF 凝膠制劑(長春金賽藥業股份有限公司，100 μg rhGM-CSF/10 g/支，國藥準字S20080003)均勻涂抹于創面上，劑量1 支/100 cm2；再將SD-Ag 霜(廣東恒健制藥有限公司，500 g：5 g，國藥準字H44020614)均勻地涂于無菌紗布上(以覆蓋網眼為度)，隔日換藥至創面愈合。SD-Ag 組患者清創后僅以涂有SD-Ag 霜的無菌紗布處理創面，方法同聯合組。

1.3 觀察指標與評價方法 ①創面滲出量情況：于治療前(T0)及治療后第14 天(T3)時采用創面滲出量評分[5]評估患者創面滲出量情況。1 分：侵染1～8 層紗布；2 分：侵染9～16 層紗布；3 分：侵染紗布＞16 層。②于T0 及T3 時評估患者創面創緣反應情況，創緣反應評分[5]：1分，創緣紅腫范圍0～1 cm；2分，創緣紅腫范圍1～2 cm；3分，創緣紅腫范圍＞2 cm。③溶痂率：記錄兩組患者完全溶痂時間和治療后第6 天(T1)、第10 天(T2)、T3 時溶痂率。具體方法：使用透明方格紙沿創面痂皮邊緣描畫，計算痂皮面積，創面溶痂率=(治療前痂皮面積-治療后痂皮面積)×100%。④完全愈合時間和愈合率：記錄兩組患者完全愈合時間和治療后T1、T2、T3 時的愈合率。具體方法：使用透明方格紙沿創面邊緣描畫，計算創面面積，創面愈合率=(治療前創面面積-治療后創面面積)×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者T0、T3 時的創面滲出量評分比較 兩組患者T3 時創面滲出量評分均較T0 時降低，且聯合組患者的創面滲出量評分明顯低于SD-Ag 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者T0、T3時的創面滲出量評分比較[例(%)]

2.2 兩組患者的創面創緣反應評分比較 兩組患者T3 時創面創緣反應評分均較T0 時降低，且聯合組患者創面滲出量評分低于SD-Ag組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者T0、T3時創面創緣反應評分比較[例(%)]

2.3 兩組患者的完全溶痂時間和溶痂率比較 聯合組患者的完全溶痂時間明顯短于SD-Ag 組，T1～T3時溶痂率明顯高于SD-Ag 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的完全溶痂時間和T1～T3時溶痂率比較(±s)

表3 兩組患者的完全溶痂時間和T1～T3時溶痂率比較(±s)

組別聯合組SD-Ag組t值P值例數3246完全溶痂時間(d)8.23±2.5313.17±3.147.3830.001 T171.23±7.8458.48±5.818.2510.001 T290.32±8.7284.51±6.543.3630.001 T398.61±4.2692.14±7.934.2070.001溶痂率(%)

2.4 兩組患者的完全愈合時間和愈合率比較 聯合組患者的完全愈合時間明顯短于SD-Ag 組，T1～T3時愈合率明顯高于SD-Ag 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的完全愈合時間和T1～T3時愈合率比較(±s)

表4 兩組患者的完全愈合時間和T1～T3時愈合率比較(±s)

組別聯合組SD-Ag組t值P值例數3246完全愈合時間(d)15.81±1.6419.83±1.7710.1640.001 T159.22±7.1647.35±6.237.8030.001 T278.28±8.4767.21±7.945.8930.001 T395.64±11.1380.16±9.266.6810.001愈合率(%)

2.5 典型病例 患者，男性，25 歲，因“雙下肢多處火焰燒傷1 d”于2018 年11 月14 日13：30 由門診以“雙下肢燒傷Ⅱ～Ⅲ度40%”收住入院。使用磺胺嘧啶銀霜治療前后創面見圖1和圖2。

圖1 使用磺胺嘧啶銀霜治療前

圖2 使用磺胺嘧啶銀霜治療40 d后

3 討論

SD-Ag 霜是一種磺胺類/銀鹽抗菌藥物，其所含SD成分抗菌譜廣，對多數革蘭陽性菌和陰性菌有良好的抗菌活性，且抗菌作用不受膿液中對氨基苯甲酸的影響，可有效防治燒傷創面感染[6]。且SD-Ag 霜中銀鹽成分對壞死組織有腐蝕作用，對創面有收斂作用，同時對新鮮正常的肉芽組織無影響[7]，因此在深Ⅱ度燒傷創面處理中應用廣泛。

相較于普通外科傷口，深Ⅱ度燒傷創面與之區別在于其伴有大量壞死組織，在深Ⅱ度燒傷早期，創面局部小血管擴張充血，隨之漿液和白細胞滲出，血液、滲出液中纖維蛋白原快速轉變為固體狀態的纖維蛋白，與創面殘存的凝固壞死真皮組織構成凝塊，并逐漸機化形成痂皮[8]。痂皮在創面愈合過程中作用具有兩面性，一方面，深Ⅱ度燒傷早期形成痂皮可在創面形成保護層，為后期創面愈合創造良性微環境，有助于創面愈合[9]；另一方面，痂皮溶脫時間較長甚至不溶脫，則不僅影響創緣或殘留附件中表皮細胞增殖、遷移，亦會導致創面局部炎癥反應持續存在，增加創面感染風險并導致創面延遲愈合[10]。研究發現，SD-Ag霜的收斂作用可使深Ⅱ度燒傷創面壞死組織易干燥、形成不易脫落的痂皮，亦會使敷料與創面黏附較緊，增加換藥時上皮損傷，影響創面愈合，因此建議配合其他干預措施[11]。

rhGM-CSF 是一種多功能生長因子，COCKER等[12]研究顯示，rhGM-CSF 對正常創面愈合的止血、炎癥反應、增殖及組織重塑4 個時相均有積極作用，于創面愈合有利。SD-Ag霜聯合rhGM-CSF凝膠制劑治療深Ⅱ度燒傷，涂有SD-Ag的無菌紗布阻斷了外界細菌對創面的影響，由于SD-Ag 霜具有良好的滲透性，其聯合rhGM-CSF 凝膠制劑使用同樣可發揮良好的抗感染、去腐生肌及收斂作用，為rhGM-CSF藥效發揮創造良好條件。rhGM-CSF在發揮良好促愈合作用的同時，還可增強中性粒細胞、巨噬細胞的氧化代謝，促進中性粒細胞脫顆粒，上調巨噬細胞數量，提高兩者的抗微生物活力、吞噬能力，利于自身清除創面的壞死組織及病原體，使踝死組織脫落[13]。此外，其還可激活炎性細胞釋放各種蛋白酶，有利于促進痂皮溶解[14]。不僅如此，凝膠形成的獨立隔離層，阻斷創面與敷料的黏連，避免新生肉芽組織皮島再次機械性損傷，利于創面愈合，也可減輕患者換藥時痛苦[15]。本研究中，治療后第14天時，聯合組創面滲出量評分和創面創緣反應評分1 分構成比均高于SD-Ag 組，聯合組完全溶痂時間、完全愈合時間短于SD-Ag 組，且治療后第6 天、第10 天、第14 天時溶痂率、愈合率高于SD-Ag 組，顯示SD-Ag 霜聯合rhGM-CSF 凝膠制劑可有效促進深Ⅱ度燒傷患者創面滲出量、創緣反應改善，加速創面溶痂，促進創面愈合。YAN 等[16]研究也獲得了相近結果。

綜上所述，SD-Ag 霜聯合rhGM-CSF 凝膠制劑治療深Ⅱ度燒傷創面有助于促進患者創面滲出量、創緣反應改善，加速創面溶痂，促進創面愈合，于患者病情改善有利。