PRF及MTA材料支架和iRoot BP Plus支架在年輕恒牙再生性牙髓治療中的應用

解碧晶，張鈺涓

榆林市中醫醫院口腔科，陜西 榆林 719000

年輕恒牙的牙根往往于萌出之后2～3年達到相應的長度，根尖于3～5 年完全發育，期間，因為發育不正常、牙外傷、齲病等因素導致年輕恒牙發生牙髓感染、分解、壞死或根尖周病變，造成年輕恒牙的牙根停止發育，牙根較短、髓腔寬大、根尖孔未能根尖封閉，且管壁薄弱容易折裂，不能實施常規根管治療，所以對年輕恒牙進行誘導，使其繼續發育、根尖封閉意義重大[1-2]。誘導根尖成形術，可促使根尖部出現牙本質橋，根尖屏障術可促使根尖孔區出現的鈣化帶良好，此兩種治療手段都能夠使根尖孔封閉，然而仍不能有效地解決根管壁薄弱、髓腔寬大、牙根短小的問題[3]。隨著再生醫學與牙髓生物學的快速發展，牙髓血管再生術也隨之出現，再生性牙髓屬于新技術之一，其使用干細胞、生物活性因子及生物支架材料使牙髓組織再生，一方面生物支架材料較好，另一方面可以使牙髓活力提高，治療周期縮短[4]。牙髓再生治療中，生物支架材料于牙髓牙本質再生組織是否良好中發揮關鍵作用，支架材料的選擇及設計也十分重要[5]?；诖耍狙芯坑^察富含血小板纖維蛋白(PRF)及礦物三氧化物凝聚體(MTA)材料支架和iRoot BP Plus支架在年輕恒牙再生性牙髓治療中的應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年4 月至2019年4 月于榆林市中醫醫院治療的68 例(68 牙)齲齒、73例(82牙)外傷引發年輕恒牙再生性牙髓患兒的臨床資料。納入標準：①同牙髓炎的癥狀相符，出現冷熱刺激痛或自發痛、腫脹感，活髓也出現根管探痛，通過影像掃描顯示下根尖周沒有破壞；②外傷性或者是齲源性導致露髓；③選擇再生性牙髓手術開展治療；④都屬年輕恒牙；⑤患牙牙根沒有發育完全。排除標準：①伴有根折患牙；②手術前15 d 進行手術或藥物治療；③伴有其他系統性疾病；④出現手術禁忌或藥物過敏；⑤有較差的依從性。按照治療方案的不同分為4 個亞組，其中齲齒引發年輕恒牙再生性牙髓患兒為A、B組，外傷引發年輕恒牙再生性牙髓患兒為C、D組，A、C 組使用PRF 及MTA材料支架實施牙髓手術，B、D組使用iRoot BP Plus支架實施牙髓手術。其中齲齒引發年輕恒牙再生性牙髓每個亞組34顆牙，外傷引發年輕恒牙再生性牙髓每個亞組41 牙。本研究經本院倫理委員會批準同意。

1.2 治療方法 A 組患牙使用PRF 及MTA 材料支架實施牙髓手術，B 組患牙使用iRoot BP Plus 支架實施牙髓手術。具體操作方法：(1)阿替卡因局部麻醉患牙，選擇橡皮障隔離，經由開髓出現直線通路，沖洗選擇1.0%NaClO 20 mL，后保持根管干燥，于根管處置入三聯抗生素，使用玻璃離子水門汀暫時封住，15 d后復診。(2)復診時若炎癥沒有消除就重復治療，如果有關的癥狀完全消失就將封閉去除，高壓滅菌之后，對根尖附近的組織進行刺激造成根管出血，牙頸部血液充盈時使用無菌棉球蘸生理鹽水適量在根管內中停滯15 min，出現血凝塊。(3)按照分組狀況分別填入PRF 及MTA 材料支架或iRoot BP Plus 支架，術前30 min 采集靜脈血，制備病患自身PRF，靜置等待使用，于支架上方置棉球，選擇聚羧酸鋅暫時封閉2 h，之后撤銷封閉，使用復合樹脂進行永久性填充。(4)手術完成后予以消炎鎮痛藥物常規口服，15 d 后癥狀沒有明顯改善，就使用傳統根管實施治療。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)臨床療效：①治愈是患牙臨床癥狀全部消失，經由X射線發現根尖周的暗影不見，壓根發育繼續、長度增加、根尖閉合及根管壁增厚，同時牙髓活力測試顯示為陽性；②好轉是患牙臨床癥狀全部消失，經由X 射線發現根尖周的暗影明顯縮小，壓根發育沒有繼續；③失敗是患牙臨床癥狀沒有改善，經由X 射線發現根尖周的暗影縮小壓根發育沒有繼續。總有效率=治愈率+好轉率。(2)患牙恢復和根管改善情況：術后隨訪24個月，選擇X射線對患牙恢復狀況、根管根尖改善狀況進行分析。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0 軟件進行數據統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四亞組患牙的臨床療效比較 A 組患牙的治療總有效率為94.12%，明顯高于B 組的67.65%；C組患牙的治療總有效率為87.80%，明顯高于D 組的60.98%，差異均有統計學意義(χ2=7.703、7.746，P＜0.05)，見表1和表2。

表1 A組和B組患牙的臨床療效比較(顆)

表2 C組和D組患牙的臨床療效比較(顆)

2.2 四亞組患牙的恢復狀況比較 A 組患牙的牙髓活力正常、根尖孔封閉、萌出高度增加、牙體色澤正常明顯高于B 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；C組患牙的牙髓活力正常、根尖孔封閉、萌出高度增加、牙體色澤正常明顯高于D 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3和表4。

表3 A組和B組患牙的恢復狀況比較[顆(%)]

表4 C組和D組患牙的恢復狀況比較[顆(%)]

2.3 四亞組患牙的根管根尖改善狀況比較 治療前，A組與B組根管壁厚度、根管長度比較相比差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，A組的根管壁厚度、根管長度明顯厚(長)于B 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前，組C 組與D 組的根管壁厚度、根管長度比較相比差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，C組的根管壁厚度、根管長度明顯厚(長)于D組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5和表6。

表5 A組和B組患牙的根管根尖改善狀況比較(±s，mm)

表5 A組和B組患牙的根管根尖改善狀況比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別A組B組t值P值顆數3434治療前2.06±0.252.09±0.290.4570.649治療后2.53±0.29a 2.19±0.275.0030.001治療后16.85±2.03a 15.09±1.92a 3.6730.001治療前12.52±1.6012.47±1.650.1270.900根管壁厚度 根管長度

表6 C組和D組患牙的根管根尖改善狀況比較(±s，mm)

表6 C組和D組患牙的根管根尖改善狀況比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別C組D組t值P值顆數4141治療后2.50±0.31a 2.19±0.324.4550.001治療后2.50±0.31a 2.19±0.324.4550.001治療后16.91±1.92a 15.40±1.88a 3.5980.001治療前12.79±1.4812.73±1.460.1850.854根管壁厚度 根管長度

2.4 患牙改善狀況實例 如圖1 所示，患者男，11 歲，下頜第一前磨牙齲齒引發急性牙髓炎，治療選擇iRoot BP Plus，手術之后根尖孔近乎閉合，磨牙根尖持續發育，髓腔中鈣化橋及露髓點形成。如圖2所示，患者男，10 歲，上頜第一前磨牙由于外傷引發急性牙髓炎，治療選擇PRF+MTA，手術6 個月之后根管壁厚度增加，牙根尖閉合，牙根長度沒有明顯改變。

圖1 11歲男患者

圖2 10歲男患者

3 討論

年輕恒牙發生齲源性牙髓炎或牙外傷造成牙髓壞死、感染后，牙根會停止發育，根尖孔不能封閉，由于牙根較短，管壁薄弱，出現牙根吸收、缺失及變色等現象[6]。臨床中，治療此病的傳統手段是通過氫氧化鈣類藥物進行誘導根尖成形術，這種手段有較長的療程且療效不穩定，不能對牙根實施誘導使其繼續發育，同時氫氧化鈣類藥物需長期封藥，加之細胞帶有的毒性會使根管壁折斷率提高[7]。牙髓再生治療的基礎是生物學，使牙髓組織受損的部分得以取代，或是所有原牙髓被牙髓樣組織取代，從而使根管發育閉合根尖孔，它的原理為對增殖分化干細胞實施刺激，進而出現新的牙髓樣組織[8]。牙髓再生具有較好的生物相容性、能較好的保存牙髓活力率，且牙根發育完善，治療期間需憑借支架保證血管再生與干細胞生存即可[9]。

MTA屬于臨床常見的一種修補根管的材料，為灰色粉末狀，不僅有氧化鈣、磷酸鈣、硅酸鈣，還有三氧化二鉍、鎂、鐵等金屬元素，可以于潮濕狀態下發揮水合作用，出現膠質狀凝膠體，這種凝膠體在凝固后能成為堅硬的屏障[10]。相關文獻表明MTA 生物相容性較強，有較高的抗壓強度，同銀汞合金相比，有更好的封閉性，若使用MTA填充根尖時，也會出現成牙骨質狀況[11]。MTA也存在缺點，第一，MTA價格較高，有較大的操作難度，第二，針對一些特殊狀況特別是穿孔修補需關注其使用適應證[12]。PRF通過有效的封藥根管對炎癥進行控制之后，進而對根尖附近的組織進行刺激，使血液于根管中出現血凝塊成為支架，同時把蓋髓劑礦物MTA 在血凝塊上方覆蓋，然后封閉根管口[13]。它的機理為通過對新進或內余根管中的主細胞與干細胞進行刺激，加快其增殖分化，出現成牙骨質細胞、成骨細胞、成纖維細胞等，進而對相似于牙周支持組織樣物質的出現進行介導，使有活性的組織形成并代替牙髓發揮作用[14]。

iRoot BP Plus 屬于一種新型生物陶瓷材料，包含的成分有硫酸鈣、氧化鋯、硅酸鈣、氧化鉭等，同MTA具有相似的黏連性，若在酸性環境中使用，iRoot BP Plus 的黏連性會明顯強于MTA。相關專家經牙髓細胞動物實驗與體外試驗證實，MTA與iRoot BP Plus均有較高的生物相容性與較強的牙髓細胞增殖功能[15]。多項文獻顯示，失敗影響因素同感染時間具有一定的相關性，感染的時間越長就有越少的牙髓干細胞及組織存活，會對治療效果產生影響，且牙髓壞死、感染程度或者是根尖周病變程度均會影響治療的效果[16]。

綜上所述，富含PRF及MTA材料支架在年輕恒牙再生性牙髓治療中療效顯著，可加快根尖孔封閉，并使牙髓活力恢復。