重復經顱磁刺激聯合電針與關節松動訓練治療卒中后肩痛的療效觀察

吳冕，雷勝龍，李強，張偉，李珍珍

（荊門市第二人民醫院康復醫學科，湖北 荊門 448000）

卒中是臨床常見的急危重癥之一，具有高發病率、致死率、致殘率、復發率等特點，導致神經功能缺損，降低患者生活質量。卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain，PSSP）發病率高[1]，會明顯降低患者患肢主被動活動意愿，影響患者上肢運動功能恢復?？祻椭委煹哪康脑谟诰徑馓弁春驮黾蛹珀P節活動度。目前康復治療方法較多，而如何優化整合卒中后肩痛相關治療具有重要意義。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種非侵入性刺激技術，其產生的感應電流穿透顱骨并刺激皮層神經元引起生理、生化反應，從而治療神經病變[2-3]。rTMS與其他物理療法協同治療卒中相關疾病是目前神經康復的研究熱點之一，但針對卒中后肩痛的臨床研究報道較少。本研究旨在探究rTMS聯合電針、關節松動訓練治療卒中后肩痛的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年1月于本院卒中中心住院治療的60例卒中后肩痛患者作為研究對象，隨機分為rTMS組和藥物組，每組30例。兩組年齡、性別、卒中類型、偏癱側、病程比較差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical datas between the two groups

診斷標準：參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[4]明確診斷為缺血性卒中和出血性卒中，并經頭顱CT或MRI檢查有責任病灶；伴有偏癱側肩關節局部疼痛及運動功能障礙。納入標準：符合上述診斷標準；意識清楚，病情、生命體征穩定，能配合相關治療；年齡20～70歲；病程0.5～3個月；自愿參與本研究并簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會審核批準。排除標準：病情加重或出現新發病灶患者；伴有認知功能障礙患者；既往有偏癱側肩痛病史患者；伴有嚴重心、肺、肝、腎等功能衰竭患者；伴有癲癇或精神疾病患者；安裝心臟起搏器或體內有金屬植入患者；既往有曲安奈德、利多卡因、針灸針過敏病史患者；無法完成本研究自行退出的患者。

1.2 方法 兩組均給予電針、關節松動訓練作為基礎治療。①電針?；颊呷〗扰P位并暴露患肩，術者行皮膚消毒，選取患側肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴，采用環球牌無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產，規格：0.30 mm×45 mm）常規針刺得氣，將華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀（蘇州醫療用品廠有限公司生產）的電極金屬夾分別夾在肩髃、肩髎和肩貞、阿是穴兩組腧穴的針灸針柄上，波型選取斷續波，強度以患者耐受為度，每次30 min，每天1次，每周5次，共治療4周。②關節松動訓練[5]。患者取仰臥位，術者行患肩長軸牽引、向頭側滑動、向足側滑動、前后向滑動、側方滑動、旋轉肩胛骨等訓練，手法等級選?、瘛蠹?，每種手法操作30～60 s，每次30 min，每天1次，每周5次，共治療4周。

rTMS組聯合rTMS治療[6]。患者取仰臥位，術者將Magneuro60型磁刺激儀（南京偉思醫療科技股份有限公司生產）電極貼于患者健手拇短展肌肌腹，參考電極貼于健手距離記錄電極約2 cm的肌腱處，采用“8”字形線圈（線圈直徑70 mm）刺激健側初級運動皮層（M1），線圈與患者顱骨表面相切并保持位置固定，共刺激10次，每次刺激間隔≥5 s，可引起至少5次波幅＞50μV的最低強度即運動閾值（motor threshold，MT）。采用90%MT為治療強度，頻率為1 Hz，每序列脈沖數10次，間歇2 s，共刺激120個序列，總脈沖數為1 200次，采用重復脈沖刺激患者健側M1區，每次24 min，每天1次，每周5次，共治療4周。

藥物組聯合藥物關節腔注射治療[7]。①注射藥物：曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，規格：40 mg∶1 ml/支）、鹽酸利多卡因注射液（安徽長江藥業有限公司生產，規格：0.1 g∶5 ml/支）。②注射方法：患者取仰臥位，術者佩戴無菌手套，嚴格消毒，使用10 ml注射器抽取上述藥物6 ml，以患肩喙突外下方2.0 cm處為穿刺點，針頭垂直皮膚刺入關節囊，待有微微落空感后回抽無血，緩慢注入藥物，每周1次，共治療4周。

1.3 觀察指標 ①疼痛評估：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8-9]評估患肩疼痛，使用一條長10 cm的標尺，共標有10個刻度，左端為“0”分，表示無痛；右端為“10”分，代表難以忍受的疼痛，患者在標尺上標記代表自己疼痛程度的相應位置，分值越高表明患者疼痛程度越嚴重。②上肢運動功能評估：采用Fugl-Meyer上肢運動功能評估量表（Fugl-Meyer motor function assessment，FMA）[10-11]評估患者上肢運動功能，包括上肢反射活動、共同運動、分離運動等9個大項，共33個小項，每個項目評定分不能完成、部分完成和全部完成3個等級，分別對應0、1、2分，總分66分，分值越高表明患者上肢運動功能越好。③日常生活能力評估：采用改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）[12-13]評估患者日常生活能力，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、行走和上下樓梯共10個方面，每個項目分5個等級，滿分100分，分值越高表明患者日常生活能力越強。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義；治療第2、4周，兩組VAS評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療第4周，rTMS組VAS評分低于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

注：rTMS，重復經顱磁刺激。與本組治療前比較，a P＜0.05

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2.2 兩組治療前后FMA-UE評分比較 治療前，兩組FMA-UE評分比較差異無統計學意義；治療第2、4周，兩組FMA-UE評分均高于治療前，且rTMS組高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后FMA-UE評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA-UE scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

表3 兩組治療前后FMA-UE評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA-UE scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

注：rTMS，重復經顱磁刺激。與本組治療前比較，a P＜0.05

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2.3 兩組治療前后MBI評分比較 治療前，兩組MBI評分比較差異無統計學意義；治療第2、4周，兩組MBI評分高于治療前，且rTMS組高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后MBI評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MBI scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

表4 兩組治療前后MBI評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MBI scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

注：rTMS，重復經顱磁刺激。與本組治療前比較，a P＜0.05

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3 討論

卒中后肩痛的發病機理尚不明確[14]，卒中早期肌張力降低，直立時上肢重力牽拉患肩，加之肢體擺放不當，隨意拖拽患肢易導致肩關節半脫位和軟組織損傷，出現肩痛和關節活動障礙。電針療法、關節松動訓練是目前卒中康復常用治療手段。中醫學認為卒中后肩痛病位為肩部經筋，與手三陽經有關，本研究選取針刺手三陽經腧穴肩髃、肩髎、肩貞和阿是穴疏通經絡、調和氣血，改善肩部經筋功能，同時，采用斷續波維持刺激強度，發揮止痛和改善卒中后肩關節半脫位的作用[15]。關節松動訓練是一種緩解關節疼痛、改善關節活動度和增加關節本體反饋的被動訓練手法，分為Ⅰ～Ⅳ手法，Ⅰ、Ⅱ級手法多用于緩解疼痛和小范圍活動受限，Ⅲ、Ⅳ級手法多用于較大范圍的活動受限，關節松動訓練廣泛運用于各種肩關節活動障礙疾病。

rTMS現被廣泛地運用于卒中后相關疾病的治療中[16-19]，且其應用深度和廣度正不斷擴展。“雙向平衡恢復模型”認為，大腦功能保留較多的卒中患者患側大腦的興奮性降低，同時，降低對健側大腦的抑制，提高健側大腦的興奮性，并增加對患側大腦的抑制。低頻rTMS刺激健側大腦能降低其興奮性，并減少對患側大腦的過度抑制，使雙側大腦的興奮性趨于平衡。M1區的神經元活動與運動肌纖維束相關，抑制健側M1區對于改善患側上肢運動功能具有積極意義[20-21]。此外，rTMS可通過皮層抑制和提高感覺閾值發揮止痛作用，對于治療慢性疼痛和長效止痛優勢顯著[22-23]。本研究結果表明，治療第2、4周，兩組VAS評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療第4周，rTMS組VAS評分低于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療第2、4周，兩組FMA-UE評分均高于治療前，且rTMS組高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療第2、4周，兩組MBI評分高于治療前，且rTMS組高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明rTMS和藥物關節腔注射止痛療效相當，但二者發揮止痛作用的機制存在差異，且所使用的藥物不能長期使用，具有一定局限性。

綜上所述，rTMS聯合電針、關節松動訓練能緩解卒中后肩痛患者肩痛程度，改善患側上肢運動功能、提高生活能力，且創傷小，可供臨床參考。但本研究存在樣本總量小、缺乏基礎治療組對照、缺少長期隨訪等不足，未來應擴大樣本量、完善對照研究、延長隨訪時間，并加強rTMS與其他治療協同作用機制的研究。