卵巢型子宮內膜異位癥患者保守性手術治療效果

吳倩麗

平?jīng)鍪械谝蝗嗣襻t(yī)院 甘肅 平?jīng)?744000

子宮內膜異位癥是一種慢性炎癥性疾病，子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位，引起盆腔疼痛和不孕等癥狀。其有3種公認的表型：腹膜淺表病灶﹑卵巢型子宮內膜異位癥和深部浸潤型子宮內膜異位癥，其中卵巢型子宮內膜異位癥是子宮內膜異位癥的常見類型。據(jù)報道，其發(fā)生率高達17%～44%[1]。目前，子宮內膜異位癥的發(fā)病率逐年增高，作為一種常見的婦科疾病，其特點為良性疾病，惡性行為。子宮內膜異位癥相關慢性盆腔痛﹑痛經(jīng)﹑不孕等已經(jīng)對育齡婦女造成嚴重的心理負擔，影響患者的生活質量﹑增加患者的經(jīng)濟負擔。近年來，該病臨床治療以手術為主，尤其是腹腔鏡保守性手術治療，并輔助藥物治療，以期通過清除病灶，減輕患者疼痛﹑提高生育率﹑減少術后復發(fā)的可能。但越來越多的學者提出不同的見解，提出了“緩解疼痛﹑改善生育﹑綜合治療﹑長期管理”的治療理念[2]。因此，本研究對行腹腔鏡保守性手術治療的卵巢型子宮內膜異位癥患者的臨床資料進行回顧性分析，探討保守性手術治療的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2018年6月我院婦科收治的行腹腔鏡保守性手術治療的卵巢型子宮內膜異位癥患者372例，剔除資料不全﹑失訪和不愿配合隨訪的患者，最終本研究納入195例患者。納入標準：（1）術后經(jīng)病理證實為卵巢型子宮內膜異位癥；（2）手術為保守性手術（即病灶切除術），保留患者的生育功能；（3）術后隨訪時間≥12個月，配合隨訪的患者。排除標準：（1）伴生殖道畸形患者，如先天性無陰道﹑縱膈子宮等；（2）伴妊娠相關疾病患者，如異位妊娠等；（3）行根治性手術治療或伴有婦科惡性腫瘤的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集并記錄一般臨床資料，包括主訴﹑孕產史﹑月經(jīng)史﹑婚育史﹑婦科檢查情況﹑輔助檢查資料和手術相關情況等。術后輔助藥物治療均使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRHa）。

1.2.2 復發(fā)診斷標準[3]：

（1） 超聲復發(fā)判斷標準，單個或多個圓形或卵圓形囊腫，囊壁厚，均一性質的低回聲液性包塊散在細小強光點/帶，囊內無實性或乳頭狀結構或病灶血流豐富，直徑≥2cm（排除其他原因引起的卵巢囊腫）；（2）CA125水平升高；（3）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評分>5分。

1.2.3 隨訪：隨訪方式主要包括電話隨訪和門診隨訪。隨訪內容包括患者主要臨床癥狀改善情況﹑術后用藥和不良反應﹑B超檢查附件區(qū)有無典型子宮內膜異位囊腫﹑術后妊娠情況和疾病復發(fā)情況，所有患者術后隨訪時間為1年。

1.2.4 觀察指標：發(fā)病年齡﹑不孕（是/否）﹑術前分娩情況（是/否）﹑既往子宮內膜異位癥治療史（有/無）﹑合并癥（有/無）﹑術前血清CA125水平﹑痛經(jīng)（有/無）﹑慢性盆腔痛（有/無）﹑性交痛（有/無）﹑不孕癥（有/無）﹑月經(jīng)異常（有/無）﹑合并子宮肌瘤（是/否）﹑合并子宮腺肌癥（是/否）﹑合并深部浸潤型子宮內膜異位癥（是/否）﹑初次手術（是/否）﹑美國生育學會提出的“修正子宮內膜異位癥分期法”（revise American Society for Reproductive Medicine，r-ASRM） 分期和評分﹑最大囊腫直徑﹑子宮內膜異位癥病變側別（左側/右側/雙側）﹑手術時間﹑出血量﹑住院時間﹑術后用藥（是/否）﹑術后GnRHa類藥物治療3～6個療程（是/否）﹑術后妊娠 （是/否，如果復發(fā)，指復發(fā)前）﹑術后疼痛緩解（是/否）﹑藥物不良反應 （潮熱盜汗﹑陰道出血﹑失眠﹑乏力﹑陰道干澀﹑痤瘡﹑體質改變﹑閉經(jīng)8種不良反應的發(fā)生情況），共26項變量。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料

195例患者的平均年齡為（32.86±6.63）歲；未生育患者84例 （43.08%）；合并子宮肌瘤患者26例（13.33%），合并子宮腺肌癥患者23例（11.79%）；單側卵巢囊腫患者92例 （47.18%），雙側卵巢囊腫患者52例（26.67%）；合并深部浸潤型子宮內膜異位癥患者51例（26.15%）。術前合并痛經(jīng)患者118例（60.51%），合并慢性盆腔痛患者34例 （17.44%），合并性交痛患者1例（0.51%），合并不孕癥患者13例（6.67%），合并月經(jīng)改變患者31例 （15.90%），二次手術患者18例（9.23%）。

2.2 不同r-ASRM分期患者臨床資料的比較

根據(jù)r-ASRM分期 （Ⅰ～Ⅳ期） 將195例患者分為4組，對年齡﹑術前CA125水平﹑手術時間﹑出血量和住院時間進行比較。組間兩兩比較結果顯示：4組患者年齡無統(tǒng)計學差異 （P>0.05）；術前CA125水平Ⅰ期患者低于Ⅲ期（P=0.032）和Ⅳ期患者（P=0.001）；Ⅰ期患者手術時間短于Ⅲ期（P=0.03）和Ⅳ期患者（P<0.001），Ⅱ期和Ⅲ期患者手術時間均短于Ⅳ期患者（分別為P=0.004和P=0.002），差異均有統(tǒng)計學意義；與Ⅰ期﹑Ⅱ期和Ⅲ期患者相比，Ⅳ期患者出血量增多（均P<0.05），其他組間比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；Ⅲ期和Ⅳ期患者住院時間均高于Ⅰ期患者（均P<0.05），其他組間比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。上述結果表明，分期越高，手術難度越大﹑出血量越多﹑住院時間越長，特別是Ⅳ期患者。見表1。

表1 不同r-ASRM分期患者臨床資料的對比

2.3 復發(fā)相關因素分析

195例患者中25例復發(fā)（復發(fā)組），復發(fā)率12.82%，未復發(fā)患者170例（未復發(fā)組）。復發(fā)組與未復發(fā)組比較，年齡（t=1.245，P=0.215）﹑卵巢腫瘤直徑（t=1.266，P=0.207）﹑術前CA125水平（Z=-0.129，P=0.897）﹑r-ASRM 評分（Z=1.087，P=0.278）﹑存在雙側卵巢病灶 （χ2=1.277，P=0.258）﹑術前妊娠（χ2=1.435，P=0.231）﹑術前合并痛經(jīng)（χ2=0.003，P=0.955）﹑術前合并慢性盆腔痛（χ2=0.131，P=0.717）﹑合并子宮肌瘤（χ2=1.103，P=0.294）﹑合并子宮腺肌癥（χ2=0.001，P=0.973）﹑合并深部浸潤型子宮內膜異位癥（χ2=1.439，P=0.230）﹑二次手術（χ2=0.936，P=0.333）﹑術后未用藥（χ2=0.190，P=0.663）以及分期Ⅲ～Ⅳ期（χ2=1.181，P=0.277）這14個復發(fā)因素均無統(tǒng)計學差異（均P>0.05）。見表2。25例復發(fā)患者中，r-ASRM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期2例，Ⅲ期10例，Ⅳ期10例，Ⅲ～Ⅳ期患者占絕大多數(shù)，但與未復發(fā)組比較，Ⅲ～Ⅳ期患者比例（χ2=1.181，P=0.277）無統(tǒng)計學差異。術后7例患者未藥物維持治療，1例僅使用GnRHa治療1次，其他17例患者均使用GnRHa治療3～6次，其中9例患者停止治療1年內復發(fā)。

表2 復發(fā)相關因素的單變量分析結果

2.4 術后藥物治療及藥物不良反應情況

195例患者中術后藥物治療133例（68.21%）；術后妊娠患者39例，術后妊娠率20.00%；術后疼痛或其他癥狀緩解患者184例，術后緩解率94.36%。藥物治療后出現(xiàn)藥物不良反應患者92例，不良反應發(fā)生率為69.17%（92/133）。其中，潮熱盜汗發(fā)生率為57.14%（76/133），陰道出血發(fā)生率為12.78%（17/133），失眠發(fā)生率為36.84%（49/133），乏力發(fā)生率為41.35（55/133），陰道干澀發(fā)生率為13.53%（18/133），痤瘡發(fā)生率為3.76%（5/133），閉經(jīng)發(fā)生率為3.76%（5/133），體質改變發(fā)生率為5.26%（7/133）。部分患者同時合并2種及2種以上不良反應。

3 討論

子宮內膜異位癥的主要臨床癥狀是疼痛﹑不孕和包塊，這些也是該病亟待解決的核心問題。本研究中，195例合并卵巢型子宮內膜異位癥的患者中術前合并痛經(jīng)的比例最高，占60.51%；其次是合并慢性盆腔痛，占17.44%；不孕癥的發(fā)生率為6.67%，相較略低；性交痛發(fā)生率最低，占0.51%。這些術前癥狀也是絕大多數(shù)患者尋求手術治療的主要原因。2014年的歐洲人類生殖與胚胎學學會指南提出：對于直徑>3cm的卵巢子宮內膜異位囊腫，為明確診斷﹑預防感染﹑提高卵巢反應﹑易于獲得卵泡，推薦行保守性手術治療術式，即腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫切除術[4]。本研究中195例患者均采用腹腔鏡保守性手術，術后緩解率為94.36%（184/195），術后妊娠率為20.00% （39/195），術后復發(fā)率為12.82%（25/195）。一篇關于子宮內膜異位癥治療的系統(tǒng)綜述[5]報道，子宮內膜異癥患者聯(lián)合術后藥物治療復發(fā)率在8%～24%。這一結論與本研究相符。因此，考慮卵巢型子宮內膜異位癥保守性手術治療能夠有效緩解育齡期患者的臨床癥狀，術后輔助藥物治療能降低疾病復發(fā)率。雖然術后輔助藥物治療可以降低疾病復發(fā)率，但仍有一部分患者面臨著復發(fā)的風險。因此，本研究對卵巢囊腫直徑﹑術前CA125水平等14個可能與復發(fā)相關的因素進行單因素分析，但并未發(fā)現(xiàn)明確的相關性。回顧相關文獻發(fā)現(xiàn)，既往有子宮內膜異位癥治療史的患者術后易復發(fā)，提示這種子宮內膜異位病灶可能是更具侵襲性的一類病灶[6]，李華軍等[7]的研究也支持該結論。其研究還指出，后穹窿觸痛結節(jié)以及雙側卵巢病變與卵巢型子宮內膜異位癥保守性手術術后復發(fā)存在相關性，而年齡﹑術后治療則為復發(fā)的保護性因素。還有學者指出，卵巢囊腫的最大直徑是卵巢型子宮內膜異位癥保守性手術術后復發(fā)的危險因素[8]。不難理解，與后穹窿觸痛結節(jié)﹑雙側卵巢病變一樣，卵巢囊腫的最大直徑能體現(xiàn)疾病的嚴重程度，這些必然會使手術難度增加，如果術中不能完全清除異位病灶，出現(xiàn)殘留病灶必然會增加復發(fā)的風險。因此，考慮疾病的復發(fā)率可能還與手術的徹底性﹑術者手術技巧存在一定的關聯(lián)，這也可能是本研究復發(fā)組與未復發(fā)組比較各復發(fā)因素均無明顯差異的原因，當然也可能與本研究樣本量較小﹑回顧性分析存在過多混雜偏倚有關。再者，考慮部分病例隨訪時間較短 （未達2年），并未觀察到復發(fā)這一終點時間，導致組間數(shù)據(jù)存在偏差，無法得出可靠結論。除了疾病復發(fā)這個因素，對于育齡期女性，不孕的改善情況以及術后卵巢功能﹑術后妊娠率等因素也越來越受到關注，但本研究因數(shù)據(jù)缺失未進行系統(tǒng)分析，是本研究的一個不足之處。值得一提的是，最近CHAPRON教授等提出子宮內膜異位癥的確診不再是立即手術的指征。子宮內膜異位癥的診斷進入了通過臨床癥狀﹑病史﹑查體和影像學診斷的新型診斷模式，以減少診斷延遲給患者帶來的負面影響[9]。因為有復發(fā)和發(fā)生術后并發(fā)癥的危險，且會對卵巢儲備功能造成不良影響，因此希望減少不必要的和（或）不適合的手術治療。理想情況下，以這類患者一生中只做1次手術為目標，對于沒有妊娠意愿的患者，藥物治療應該為一線治療方案，而選擇最佳的手術時機在子宮內膜異位癥長期管理中則尤為重要。我國2018年子宮內膜異位癥長期管理專家共識中也明確指出，保守性手術后容易復發(fā)﹑難以根治，需要長期管理計劃[11]。本研究中，除了術后有即刻妊娠意愿的患者，均選用GnRHa類藥物治療3～6個月，但不良反應發(fā)生率較高，為69.17%（92/133）。其中，潮熱盜汗﹑失眠以及乏力的發(fā)生率位居前三，且往往同時發(fā)生。這些是由于GnRHa使機體處于低雌激素狀態(tài)而出現(xiàn)的圍絕經(jīng)期癥狀。因此，反向添加被推薦用于長期使用GnRHa的患者，以維持療效并降低藥物潛在的不良反應，減少患者的不適。本研究中不良反應發(fā)生率較高是因為沒有及時進行反向添加治療，而僅在監(jiān)測出患者雌激素水平降低后才進行反向添加，這時往往為時已晚。因此，建議在開始使用GnRHa后立即進行反向添加治療。目前，GnRHa因費用較高，被推薦為二線治療方案[12]。有學者認為口服避孕藥和高效孕激素這些費用較低的藥物應為臨床一線用藥，但也有近1/4～1/3的患者該治療無效，或有禁忌證。有研究表明，短期GnRHa聯(lián)合口服避孕藥長期連續(xù)用藥與單獨短期應用GnRHa相比復發(fā)率顯著降低。而地諾孕素作為一種高效孕激素，在卵巢型子宮內膜異位癥保守性手術術后預防復發(fā)以及減輕術后疼痛方面也有很好的療效。YANASE等報道，這類患者行保守性手術 （囊腫剝除） 術后長期應用地諾孕素，可有效降低復發(fā)率，口服6個周期地諾孕素后術后2年復發(fā)率僅為4%。因此，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的個體情況選擇合適的藥物進行長期維持治療，同時密切隨訪﹑加強溝通﹑關注患者心理健康。

綜上所述，卵巢型子宮內膜異位癥保守性手術治療能夠有效緩解育齡期患者的臨床癥狀，術后輔助藥物治療能降低疾病復發(fā)率。但隨著對子宮內膜異位癥的進一步認識，不僅其診斷模式發(fā)生了改變，其治療也強調需要長期終身管理。作為婦科醫(yī)生，在面對這類疾病時不應單純考慮直接手術，而應從患者生育需求﹑臨床癥狀等多方面綜合考慮，主要以改善患者臨床癥狀﹑提高生活質量為目標，選擇合適的治療方式，減輕該病給患者帶來的身體上﹑心理上及經(jīng)濟上等各方面的負擔。而這一治療模式也需要更多﹑更完備的臨床試驗來驗證。