食管癌證素特點及組合規律的臨床研究?

呂翠田， 陳佳星， 閆國立， 陳玉龍

(1.河南中醫藥大學基礎醫學院， 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學中醫藥科學院， 鄭州 450046)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，中醫辨證論治該病有其獨特優勢和療效[1-3]。參照《中醫內科學》食管癌的臨床辨證一般分為津虧熱結、痰氣交阻、氣虛陽微和瘀血內結4類證型[4]。但具體臨床研究中辨證分型較多，無統一標準[5-10]。為解決食管癌證候規范化問題，課題組已經完成對食管癌證素的文獻研究[11-13]。在此基礎上進一步從臨床收集病例，整理食管癌的證素特點和組合規律，為食管癌的證候規范化研究提供參考。

1 資料

1.1 一般資料

來自食管癌高發區域河南省安陽市腫瘤醫院的173例明確診斷為食管癌且未經手術、放療及化療治療的首次住院食管癌患者，其中男性102例，女性71例，平均年齡65.6歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《食管癌規范化診治指南》中的診斷標準，根據臨床癥狀、體征及影像學檢查，細胞學或組織病理學結果診斷為食管癌[14]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照新世紀第二版《中醫內科學》中噎膈的診斷標準[4]。

1.3 納入標準

符合上述中西醫診斷標準，未經治療的初診患者，并已簽署知情同意書。

1.4 排除標準

合并有嚴重心腦血管等慢性病患者及精神疾病者；依從性差且不能配合研究者；調查資料收集不完善者。

2 方法

2.1 制作調查表和采集信息

參考《證素辨證學》[15]《中醫診斷學》[16]《中醫癥狀鑒別診斷學》[17]等，以《證素辨證學》中的《證候辨證素量表》為依據，同時征詢課題組專家意見，制定證候調查表；調查員通過四診采集患者的癥狀、體征等信息后，嚴格按統一要求填寫信息采集表。

2.2 數據提取及分析

將所采集的信息采用朱文鋒《證候辨證素量表》中所提供的對應權重，進行加權求和(含減負值)，確定各證素的總權值，以20作為通用閾值，提取總權值超過20的對應證素。

2.3 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統計分析，應用中國中醫科學院中醫藥信息研究所開發的中醫藥數據挖掘系統TCM Miner進行數據標準化處理，運用該系統中矩陣轉換模塊將已經規范的文本數據轉化成數據矩陣，頻數分析后將高頻證素進行聚類分析、因子分析。

3 結果

3.1 癥狀、體征頻數分布

共采集癥狀、體征195個，頻率>10%的有吞食梗塞、口不渴、面黃色黯、脘腹痛、唇紫、急躁易怒、眼花、進食痛甚、舌淡胖、脈虛、喜嘆氣、吐痰等，其中吞食梗塞出現頻率最高為77.5%。

3.2 病位和病性證素的頻數分布

共提取證素 29個，其中病位證素12個，病性證素17個，病位證素中胃出現的頻率最高,其次為肝、肺、腎、脾。病性證素中氣滯出現的頻率最高，其次為痰、陽虛、陰虛、濕、氣虛、血虛、血瘀、寒(詳見表1、2)。

表1 食管癌病位證素頻數分布

表2 食管癌病性證素頻數分布

3.3 聚類分析結果

對高頻證素(證素頻率>10%)進行聚類，選用R型聚類，高頻證素作變量，繪制選擇樹狀圖，用ward法，選擇Euclidean距離。圖1示，形成4類聚類結果寒、脾、濕、血瘀，肺、痰，氣虛、血虛、腎、陽虛，肝、陰虛、胃、氣滯。

圖1 食管癌高頻證素聚類分析圖

3.4 因子分析結果

對高頻證素(證素頻率>10%)進行因子分析，高頻證素為變量，抽取碎石圖，因子旋轉用最大方差正交旋轉。統計量KMO=0.699，球形檢驗卡方統計量=530.247，P=0.000<0.05。根據特征根大于0.5提取公因子(由表3)，可得因子1：腎、氣虛、血虛、陽虛；因子2：氣滯、肝、陰虛；因子3：肺、痰；因子4：胃、脾；因子5：血瘀。

表3 食管癌高頻證素因子分析結果

3.5 聚類分析與因子分析對比

將聚類分析和因子分析結果比較，具有相近性(見表4)。

表4 聚類分析與因子分析結果比較

4 討論

本研究結果顯示，食管癌高頻病位證素依次為胃、肝、肺、腎、脾，表明中醫對食管癌病位的認識并未限于局部，而是充分考慮到機體的整體性和臟腑之間的關系，除胃與食管直接相連并影響最大外，肝、肺、腎、脾的功能異常也與食管癌的發生密切相關。食管癌高頻病性證素依次為氣滯、痰、陽虛、陰虛、濕、氣虛、血虛、血瘀、寒，反映出食管癌的發生與以上病性關系最為密切。經聚類分析和因子分析后，高頻病位與病性證素呈現4類聚類結果和5個公因子，綜合兩者結果可歸納證素組合規律為4類并分析如下。

聚類結果4與因子結果2呈現的組合證素為肝、胃、氣滯、陰虛，可組成的證型為肝胃氣滯陰虛。在高頻病位、病性證素中，胃肝和氣滯排在前位，反映了食管癌的發生以此類型最為多見。氣滯的發生離不開情志不暢，臨床上食管癌患者的情志也多有不暢，如《諸病源候論》曰：“此由憂恚所致，憂恚則氣結，氣結則不宣流，使噎。[18]”抑郁或郁怒傷肝，肝失條達, 郁而化熱，煎灼肝陰或胃陰，從而形成本病的肝胃氣滯陰虛證型。

聚類結果2與因子結果3完全相同，呈現的組合證素為肺、痰，可組成的證型為肺蘊痰濁，反映出食管癌的發生亦與肺關系密切。臨床研究發現，食管癌患者大部分年齡偏大且有長期吸煙史, 多合并有慢性阻塞性肺疾病, 常伴肺功能不全[19]。肺居上焦主治節，通調水道，敷布津液，若肺氣治節無權，則津液形成痰濁，久之凝聚不暢阻滯食道氣機而發病，形成肺蘊痰濁證型。

聚類結果3與因子結果1完全相同，呈現的組合證素為氣虛、血虛、腎、陽虛，可組成的證型為氣血腎陽虧虛，反映出食管癌的發生與腎關系密切。食管癌多發于中老年男性，年老腎精虧虛、腎陽不足不能推動氣血化生，正虛不能勝邪，導致瘤邪乘虛侵入而發為此病，形成氣血腎陽虧虛證型。

聚類結果1與因子結果4、5呈現的組合證素是脾、胃、血瘀、寒、濕，可組成的證型為脾胃血瘀寒濕。食管癌病灶區在食道，屬胃氣所主，胃為脾之腑，因此該病的發生直接與脾胃相關。嗜酒、憂思、暴飲暴食、饑飽無常及過食生冷或粗硬或發霉食物、恣食辛香燥熱等則易傷及脾胃和食管脈絡。現代醫學認為，食管癌的發生與胃炎、反流性食管炎有關。反流性食管炎發生后，反流的膽汁及胃酸共同作用于食管黏膜，易導致食管上皮細胞增生紊亂，為其癌變提供環境[20]。若胃炎長期存在，特別是患者反復發生胃食管反流，食管長期受到胃酸刺激也可能產生癌性病變。食管癌發生后又直接影響病人的進食, 加之腫瘤本身導致機體能量消耗, 病人常伴有不同程度的乏力、便溏、腹瀉等脾虛癥狀[21]。脾胃受損后運化失職，可釀生寒濕且寒濕為陰邪阻滯氣血運行，加重食道氣血阻滯不通形成血瘀，最終形成血瘀、寒濕交互的證型。

將以上肝胃氣滯陰虛、肺蘊痰濁、氣血腎陽虧虛、脾胃血瘀寒濕4種證型與《中醫內科學》[4]教材中噎膈(食管癌)所劃分的津虧熱結、痰氣交阻、氣虛陽微、瘀血內結4證相比較，能發現有明顯不同。本次根據證素組合規律得出的4種證型突出了病位和病性相結合的特點，補充了肺與本病發生有密切關系的認識，無“熱”病性證素，呈現陰虛和氣滯并存、瘀血與寒濕并存的復雜病機；在原來氣虛陽微基礎之上增加了血虛的病機。本研究進一步豐富了食管癌的證型，為臨床食管癌的辨證與治療提供參考。