老年病人的硬膜外麻醉

郭向前

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）01--01

臨床上，老年病人圍手術期并發癥的發生率和死亡率明顯更高，且老年病人麻醉用藥量明顯減少。老年人組織及器官的結構及功能生理性退化，特別是心血管系統疾病，心臟的儲備及代謝能力相應下降，老年人的循環系統可能最容易出現心臟緊急事故及心功能障礙。所以，在老年病人的手術中，要求麻醉應盡可能簡單。雖然老年人生理變化大，常伴有并發癥，但年齡并非手術用藥禁忌以及主要危險因素。老年病人麻醉危險因素是為手術前主要器官系統的功能、是否存在并發癥、圍手術期血流穩定性及術后并發癥的預防。

一、術前評估與術前準備

老年病人的軟組織、細胞逐年減少，間質細胞、細胞期逐年增加，導致組織、中樞神經系統、循環系統和呼吸系統功能退行性改變。因為老年人大多患有高血壓、心臟病、支氣管炎、肺氣腫、糖尿病等基礎性疾病，往往導致手術后出現意外情況。對于老年病人，必須進行充分的術前準備，包括正規的治療、全面系統的常規檢查和準確的病情評估，對于老年人來說，術前盡可能充分完善評估和檢查，降低死亡率和麻醉事故的發生率，提高他們對麻醉和手術的耐受性是非常重要的。

老年糖尿病病人除了葡萄糖代謝紊亂，脂肪、蛋白質和酸堿平衡紊亂。術前就診的病人應該進行評估，以確定其是否患有糖尿病，是否有動脈粥樣硬化、高血壓、心臟疾病、大血管病變。通過掌握病人術前的血清鉀、電解質紊亂水平，以及是否與合并其他疾病（如結核病、神經炎、白內障），來對所有的異常情況積極糾正，在術前為患者補充營養。針對合并糖尿病的老年手術病人，術前需要將胰島素控制在合理范圍中才可以手術治療。

老年心臟病病人，是否可以耐受手術則取決于病人的心臟代償功能，因此在麻醉前必須正確估計病人的心肺儲備功能。根據病人的心功能分級情況，I級病人，麻醉與手術的耐受情況較好;II級病人，對麻醉和手術耐受性良好;III級病人，如果在失代償狀態則麻醉和手術的風險會提升，所以在實施麻醉前需要完整進行檢查，給予病人內科治療，糾正病人的心功能。IV級病人，心衰程度嚴重，除急診手術外不考慮其他手術。老年冠心病病人，需要在術前評估評估麻醉和手術的風險，是否需要接受特殊的治療來增加心肌供血和氧氣，改善心功能，使其對外科麻醉和刺激具有抵抗力。數據顯示，心肌梗塞病人患心肌梗塞的風險是無心肌梗塞病人的五十倍。心肌梗塞時間對再梗塞的發生有決定性影響。因此，擇期手術應該盡可能延長到六個月，心肌梗死和手術的安全性在很大程度上取決于病人的術前治療。術前治療的目的是恢復病人的心臟代償功能，病人在麻醉前應維持正常的血鉀水平，以避免誘發或加重心律問題。

老年高血壓病人，在術前需要明確病人的血壓情況，確定高血壓的疾病分期，術前訪視應了解病人的高血壓病史、病程，了解病人平時的血壓水平及癥狀出現時間。術前選擇合適的抗高血壓藥物或聯合使用多種抗高血壓藥物，使病人血壓控制在安全的范圍。手術前身體應充分意識到抗高血壓藥的影響，以決定是否停止使用抗高血壓藥物，并應考慮到抗高血壓藥與麻醉藥的反應，所以老年高血壓病人的麻醉難度高，風險大。

二、老年病人的硬膜外麻醉及術中管理

老年病人的皮膚和內臟器官會出現不同程度的萎縮與脫水，在硬膜外穿刺中難度較大。在為病人進行硬膜外腔注入藥物，藥物容易快速擴散，導致阻滯范圍被擴大。因此，可以根據手術部位選擇比常規穿刺點低的棘突間隙進行穿刺。老年病人迷走神經反射亢進，牽拉反射嚴重，如膽囊單心痙攣，引起反射，血壓下降，冠狀動脈疾病，易發生心律失常，甚至心臟驟停，需要早使用輔助藥物鎮靜止痛，抑制牽引反射，同時使用麻黃堿和阿托品。

老年糖尿病病人，硬膜外阻滯對血糖和胰島素的影響較小，適合使用。腎上腺素，皮質類固醇，和類固醇，都會升高血糖，在治療中需要酌情考慮患者的實際情況，避免血糖升高。此外，針對老年糖尿病病人，術中應每小時監測血糖，血糖控制在正常范圍內，術中應給予充足氧氣，避免缺氧、發紺，同時也要預防低血糖。

老年心臟病病人，在硬膜外麻醉中，要合理控制碼麻醉藥物的濃度，以改善心肌的血供和氧供，低心臟的前負荷和后負荷，減少心肌耗氧量，此外，麻醉深度適中，以維持、維持血流動力學、血壓穩定。麻醉和手術期間應密切監測病人的各項生命體征。在心絞痛發作期間，病人在硬膜外麻醉下通常有不適，或心電圖可以測量。如果老年心臟病病人在手術中同時出現休克或心律不齊，應立即糾正，可用血管擴張劑等藥物。

老年高血壓病人，在硬膜外麻醉中，麻醉藥物的劑量要分次非給藥，做好麻醉平面的合理控制，以免出現血壓巨大的波動。如果病人術中血壓有下降趨勢，可靜脈滴注麻黃堿，防止或延緩血壓將降低。在老年高血壓病人的麻醉管理中，要避免病人血壓波動，當手術中血壓低于原基礎血壓的百分之三十時，為低血壓。術中低血壓對病人的危害更大，會增加心肌耗氧量、心臟、供需失衡，引發心律失常，需要積極治療處理。

三、老年病人術中輸血、補液

老年病人脫水、低血容量、術前營養不良、貧血或長期臥床、循環功能代償差、腎上腺皮質功能差、麻醉和手術耐受力差。在硬膜外麻醉期間，低血壓往往是由于外周血管總外周阻力減少和由于血管擴張而返回心臟，即使使用血管活性藥物也是如此，因為血容量是維持血流動力學的基礎，只有在這個基礎上，血管活性藥物才能發揮作用，所以在麻醉前使用靜脈膠體或晶體液來擴張血容量，以維持靜脈血壓的穩定性。在硬膜外麻醉前，病人進入病房時先開放靜脈，插入套管針，同時置入中央靜脈，在中心靜脈壓監護下，用羥乙基淀粉膠體和氯化鈉結晶液適當快速擴張，避免血壓驟升或驟降。必要情況下，可以使用少量的升壓或降壓藥物，以避免增加心臟負擔和心腦血管意外的發生。

結論：

總而言之，中國老齡化加劇，以每年百分之三的速度增長。由于老年病人身體素質差，存在諸多基礎性疾病，老年人的身體組織器官結構和功能的退行性變化，各種疾病的發生都會對手術麻醉產生影響。因此，在實施手術時，要特別注意硬膜外麻醉。老年人容易出現心臟緊急事故及心功能失調，所以，只有為病人術前正確的評估和準備，強化麻醉管理、嚴格的術中監護、正確及時的輸血和補液，才能最大程度的降低老年病人的手術與麻醉風險，保證老年病人手術的順利和安全。