老年病人的硬膜外麻醉

郭向前

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）01--01

臨床上，老年病人圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯更高，且老年病人麻醉用藥量明顯減少。老年人組織及器官的結(jié)構(gòu)及功能生理性退化，特別是心血管系統(tǒng)疾病，心臟的儲(chǔ)備及代謝能力相應(yīng)下降，老年人的循環(huán)系統(tǒng)可能最容易出現(xiàn)心臟緊急事故及心功能障礙。所以，在老年病人的手術(shù)中，要求麻醉應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單。雖然老年人生理變化大，常伴有并發(fā)癥，但年齡并非手術(shù)用藥禁忌以及主要危險(xiǎn)因素。老年病人麻醉危險(xiǎn)因素是為手術(shù)前主要器官系統(tǒng)的功能、是否存在并發(fā)癥、圍手術(shù)期血流穩(wěn)定性及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

一、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備

老年病人的軟組織、細(xì)胞逐年減少，間質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞期逐年增加，導(dǎo)致組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能退行性改變。因?yàn)槔夏耆舜蠖嗷加懈哐獕?、心臟病、支氣管炎、肺氣腫、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，往往導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)意外情況。對(duì)于老年病人，必須進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括正規(guī)的治療、全面系統(tǒng)的常規(guī)檢查和準(zhǔn)確的病情評(píng)估，對(duì)于老年人來說，術(shù)前盡可能充分完善評(píng)估和檢查，降低死亡率和麻醉事故的發(fā)生率，提高他們對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性是非常重要的。

老年糖尿病病人除了葡萄糖代謝紊亂，脂肪、蛋白質(zhì)和酸堿平衡紊亂。術(shù)前就診的病人應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估，以確定其是否患有糖尿病，是否有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心臟疾病、大血管病變。通過掌握病人術(shù)前的血清鉀、電解質(zhì)紊亂水平，以及是否與合并其他疾病（如結(jié)核病、神經(jīng)炎、白內(nèi)障），來對(duì)所有的異常情況積極糾正，在術(shù)前為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。針對(duì)合并糖尿病的老年手術(shù)病人，術(shù)前需要將胰島素控制在合理范圍中才可以手術(shù)治療。

老年心臟病病人，是否可以耐受手術(shù)則取決于病人的心臟代償功能，因此在麻醉前必須正確估計(jì)病人的心肺儲(chǔ)備功能。根據(jù)病人的心功能分級(jí)情況，I級(jí)病人，麻醉與手術(shù)的耐受情況較好;II級(jí)病人，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受性良好;III級(jí)病人，如果在失代償狀態(tài)則麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提升，所以在實(shí)施麻醉前需要完整進(jìn)行檢查，給予病人內(nèi)科治療，糾正病人的心功能。IV級(jí)病人，心衰程度嚴(yán)重，除急診手術(shù)外不考慮其他手術(shù)。老年冠心病病人，需要在術(shù)前評(píng)估評(píng)估麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，是否需要接受特殊的治療來增加心肌供血和氧氣，改善心功能，使其對(duì)外科麻醉和刺激具有抵抗力。數(shù)據(jù)顯示，心肌梗塞病人患心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)是無心肌梗塞病人的五十倍。心肌梗塞時(shí)間對(duì)再梗塞的發(fā)生有決定性影響。因此，擇期手術(shù)應(yīng)該盡可能延長(zhǎng)到六個(gè)月，心肌梗死和手術(shù)的安全性在很大程度上取決于病人的術(shù)前治療。術(shù)前治療的目的是恢復(fù)病人的心臟代償功能，病人在麻醉前應(yīng)維持正常的血鉀水平，以避免誘發(fā)或加重心律問題。

老年高血壓病人，在術(shù)前需要明確病人的血壓情況，確定高血壓的疾病分期，術(shù)前訪視應(yīng)了解病人的高血壓病史、病程，了解病人平時(shí)的血壓水平及癥狀出現(xiàn)時(shí)間。術(shù)前選擇合適的抗高血壓藥物或聯(lián)合使用多種抗高血壓藥物，使病人血壓控制在安全的范圍。手術(shù)前身體應(yīng)充分意識(shí)到抗高血壓藥的影響，以決定是否停止使用抗高血壓藥物，并應(yīng)考慮到抗高血壓藥與麻醉藥的反應(yīng)，所以老年高血壓病人的麻醉難度高，風(fēng)險(xiǎn)大。

二、老年病人的硬膜外麻醉及術(shù)中管理

老年病人的皮膚和內(nèi)臟器官會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮與脫水，在硬膜外穿刺中難度較大。在為病人進(jìn)行硬膜外腔注入藥物，藥物容易快速擴(kuò)散，導(dǎo)致阻滯范圍被擴(kuò)大。因此，可以根據(jù)手術(shù)部位選擇比常規(guī)穿刺點(diǎn)低的棘突間隙進(jìn)行穿刺。老年病人迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，牽拉反射嚴(yán)重，如膽囊單心痙攣，引起反射，血壓下降，冠狀動(dòng)脈疾病，易發(fā)生心律失常，甚至心臟驟停，需要早使用輔助藥物鎮(zhèn)靜止痛，抑制牽引反射，同時(shí)使用麻黃堿和阿托品。

老年糖尿病病人，硬膜外阻滯對(duì)血糖和胰島素的影響較小，適合使用。腎上腺素，皮質(zhì)類固醇，和類固醇，都會(huì)升高血糖，在治療中需要酌情考慮患者的實(shí)際情況，避免血糖升高。此外，針對(duì)老年糖尿病病人，術(shù)中應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制在正常范圍內(nèi)，術(shù)中應(yīng)給予充足氧氣，避免缺氧、發(fā)紺，同時(shí)也要預(yù)防低血糖。

老年心臟病病人，在硬膜外麻醉中，要合理控制碼麻醉藥物的濃度，以改善心肌的血供和氧供，低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，此外，麻醉深度適中，以維持、維持血流動(dòng)力學(xué)、血壓穩(wěn)定。麻醉和手術(shù)期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人的各項(xiàng)生命體征。在心絞痛發(fā)作期間，病人在硬膜外麻醉下通常有不適，或心電圖可以測(cè)量。如果老年心臟病病人在手術(shù)中同時(shí)出現(xiàn)休克或心律不齊，應(yīng)立即糾正，可用血管擴(kuò)張劑等藥物。

老年高血壓病人，在硬膜外麻醉中，麻醉藥物的劑量要分次非給藥，做好麻醉平面的合理控制，以免出現(xiàn)血壓巨大的波動(dòng)。如果病人術(shù)中血壓有下降趨勢(shì)，可靜脈滴注麻黃堿，防止或延緩血壓將降低。在老年高血壓病人的麻醉管理中，要避免病人血壓波動(dòng)，當(dāng)手術(shù)中血壓低于原基礎(chǔ)血壓的百分之三十時(shí)，為低血壓。術(shù)中低血壓對(duì)病人的危害更大，會(huì)增加心肌耗氧量、心臟、供需失衡，引發(fā)心律失常，需要積極治療處理。

三、老年病人術(shù)中輸血、補(bǔ)液

老年病人脫水、低血容量、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、貧血或長(zhǎng)期臥床、循環(huán)功能代償差、腎上腺皮質(zhì)功能差、麻醉和手術(shù)耐受力差。在硬膜外麻醉期間，低血壓往往是由于外周血管總外周阻力減少和由于血管擴(kuò)張而返回心臟，即使使用血管活性藥物也是如此，因?yàn)檠萘渴蔷S持血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，只有在這個(gè)基礎(chǔ)上，血管活性藥物才能發(fā)揮作用，所以在麻醉前使用靜脈膠體或晶體液來擴(kuò)張血容量，以維持靜脈血壓的穩(wěn)定性。在硬膜外麻醉前，病人進(jìn)入病房時(shí)先開放靜脈，插入套管針，同時(shí)置入中央靜脈，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下，用羥乙基淀粉膠體和氯化鈉結(jié)晶液適當(dāng)快速擴(kuò)張，避免血壓驟升或驟降。必要情況下，可以使用少量的升壓或降壓藥物，以避免增加心臟負(fù)擔(dān)和心腦血管意外的發(fā)生。

結(jié)論：

總而言之，中國(guó)老齡化加劇，以每年百分之三的速度增長(zhǎng)。由于老年病人身體素質(zhì)差，存在諸多基礎(chǔ)性疾病，老年人的身體組織器官結(jié)構(gòu)和功能的退行性變化，各種疾病的發(fā)生都會(huì)對(duì)手術(shù)麻醉產(chǎn)生影響。因此，在實(shí)施手術(shù)時(shí)，要特別注意硬膜外麻醉。老年人容易出現(xiàn)心臟緊急事故及心功能失調(diào)，所以，只有為病人術(shù)前正確的評(píng)估和準(zhǔn)備，強(qiáng)化麻醉管理、嚴(yán)格的術(shù)中監(jiān)護(hù)、正確及時(shí)的輸血和補(bǔ)液，才能最大程度的降低老年病人的手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)，保證老年病人手術(shù)的順利和安全。