急性A型主動脈夾層術后神經系統損傷的護理經驗探討

郭穎華

【摘要】 目的 總結急性A型主動脈夾層術后神經系統功能損傷護理經驗和方法。 方法 收集2016年1月—2019年1月42 例急性A型主動脈夾層術后發生神經系統損傷患者臨床資料，參照美國國立衛生研究院卒中量表及GCS評分進行輕、中、重分組，32例為輕度神經功能損傷，6例為中度損傷，4例為重度損傷，制定個體化護理策略并實施。結果 個體化護理效果明顯，輕度損害組32例均康復出院;中度損害組6例患者4例肌力恢復正常，2例患者明顯恢復;重度損害組2例昏迷患者通過針對性護理意識由深昏迷轉為淺昏迷，并繼續進行有效康復治療，2例截癱患者肌力及痛觸覺有所恢復。結論 急性A型主動脈夾層術后患者易出現神經系統功能損傷，可導致嚴重并發癥，根據損害程度分型制定個體化護理策略并實施，可達到良好的護理效果。

【關鍵詞】 急性主動脈夾層; Stanford A型; 神經系統損傷; 護理策略

【中圖分類號】R543.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）01--02

Stanford A型主動脈夾層病情兇險，以往死亡率高[1]，隨著對此疾病的認識及手術技術提高，近年來死亡率明顯下降[2]。但由于A型夾層常累及主動脈弓部病變，在進行弓部血管置換時，需要應用體外循環及深低溫停循環技術，術后神經系統并發癥發生率較高，術后出現昏迷、截癱、譫妄等并發癥，嚴重可影響患者術后康復[3]。自2016年1月-2019年1月，我中心針對42例A型夾層實施弓部置換的患者術后出現的神經系統并發癥進行輕、中、重分型并實施系統的護理，效果明顯，現匯報如下。

資料與方法

1.一般資料 本組42例患者，男28例，女14例;年齡32-65歲，平均43.3±2.3歲，既往腦梗塞5例，高血壓病史32例，糖尿病史12例，術前均經主動脈CTA確診為A型主動脈夾層，其中28例行升主動脈置換+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術，12例行Bentall+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術，2例行Wheats+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術，術中均經歷深低溫停循環過程，術后發生不同程度神經系統損害，其中昏迷2例，截癱2例，肌力下降6例，短暫精神障礙35例。

2. 評分標準

參照美國國立衛生研究院卒中量表及GCS評分制定[4]更符合A型夾層術后神經系統損害的評分標準，評分標準根據患者的意識狀態、肢體活動度及感知覺進行制定，其中意識為0-3分，分為清醒（0），嗜睡（1），昏睡（2），無反應（3）;肢體活動度為0-3分，分為活動正常（0），肌力差但能行指令性動作（1），單側肢體癱瘓（2），雙側肢體癱瘓（3）;感知覺為0-3分，分為感覺及交流正常（0），感覺正常、能理解但無法交流（1），感覺正常、不能理解及配合（2），無感覺亦無法交流（3）。評分范圍0-9分，0為正常，1-3分為輕度神經系統損害，3-6分為中度神經系統損害，6-9分為重度神經系統損害。本組42例患者根據評分標準，32例為輕度神經功能損傷，6例為中度損傷，4例為重度損傷。

3.護理策略

3.1 護理方案制定

針對患者神經系統損害程度不同進行個體化護理方案，對本組患者術前、手術及術后情況進行了解及評估，包括術前CTA弓部血管累及情況，術中深低溫停循環時間，術后有無腦梗塞等。對神經系統損害的患者進行正常的護理策略外，對于神經系統損害的分為輕度損害組、中度損害組及重度損害組，進行個體化護理。

3.1.1 輕度損害組護理方法實施

對輕度損害組制定護理策略方案并積極實施，分為基礎護理、特殊護理及心理疏導。基礎護理主要包括：精神障礙評估、循環呼吸監測、肺部護理及體療;特殊護理為：病房環境評估、藥物療效觀察;心理疏導對于輕度損害組尤為重要，經過有效的心理安慰及暗示，避免患者對治療產生抵觸心理，拒絕治療導致病情進展并轉為中度組。

3.1.2 中度損害組護理方法實施

對于中度損害組患者，因病情較輕度損害患者存在神志、精神及肢體肌力等癥狀，在護理策略方案除特殊護理、基礎護理及心理疏導等策略，還要進行安全護理及康復護理。安全護理主要包括：巡視觀察時間表制定、家屬指導配合、適當約束裝置使用。安全護理在此組較為重要，避免患者因安全問題出現墜床、拔除導管等高危風險加重病情。康復護理主要包括：肢體活動度評估、感知覺評估及康復鍛煉護理。

3.1.3 重度損害組護理方法實施

重度損害組患者一般為昏迷或截癱高危患者，在治療上需要在原有的護理策略上制定更為針對性的護理方案，包括醫護合作干預：配合醫生進行意識及肢體活動度的評估并記錄，根據評估進行治療效果反饋;刺激康復護理：通過聽、視、觸、嗅及體位刺激康復護理促使患者意識及肌力的恢復。

結果

42例患者經過分型并實施個體化護理在住院時間、病情恢復及滿意度均有明顯效果，其中輕度損害組32例均康復出院，住院天數（13.3±3.5）天，滿意度100%;中度損害組6例患者4例肌力恢復正常，2例患者明顯恢復，住院天數（17.6±3.5）天，滿意度83.33%;重度損害組2例昏迷患者通過針對性護理意識由深昏迷轉為淺昏迷，并繼續進行有效康復治療，2例截癱患者肌力及痛觸覺有所恢復，由于后期繼續康復，住院天數時間較兩組稍長（32.7±5.8）天，滿意度100%。

護理體會

1. 主動脈弓部術后神經損害評分及分組

Stanford A型主動脈夾層弓部血管置換均有輕重不一的神經系統損害，癥狀表現與術前弓部血管夾層受累、術中深低溫停循環的時間、術后早期血壓控制及藥物干預等因素有關[5]。針對性的護理策略制定并實施對患者的康復起到明顯的作用，通過參照美國國立衛生研究院卒中量表及GCS評分將本組42例患者分為輕、中、重度組并個體化優質護理，能促進輕、中度組有效康復，并及時觀察避免病情加重轉為重度組，32例輕度損害組癥狀主要為情緒波動、精神障礙，通過針對性的護理均完全康復。而6例中度損害組患者經過康復護理肌力明顯恢復，由于制定了針對性的安全護理，未出現不良事件發生且在后續的康復治療中也能起到有效的指導作用。對于重度損害組患者有效分組并進行個體化治療尤為重要，昏迷及截癱在A型主動脈夾層中較為常見，術后由于各臟器功能損害，不易過早進行康復鍛煉，避免搬動及體療過程中影響循環、呼吸等系統從而加重病情[6]。但早期神經系統評估及治療方案調整對治療過程中的恢復與其他組對比較為重要，盡早判斷神經系統恢復的可能性及腦部損害性質對后期的恢復意義重大，本組4例重度組患者2例早期為深昏迷，通過特定的護理策略實施，早期進行了護理觀察及干預、醫護合作，判斷患者為神經系統缺血缺氧性腦病，無梗塞及出血情況并進行有效治療，后期循環呼吸穩定后進行康復鍛煉及刺激康復鍛煉，2例患者由深昏迷轉為淺昏迷，2例截癱患者肌力均有效恢復。

2. 基礎護理要點

主動脈夾層術后在護理方面需要有一個整體的監測觀念，由于手術對機體創傷較大，各臟器功能均有不同程度的損失[7]，制定詳細的觀察量表，記錄患者精神狀態、四肢溫暖程度以及出入量的情況，觀察循環尤其是靜脈壓的數值，適當讓患者負平衡減輕心臟功能負擔，根據心率血壓調整血管活性藥物用量。

需要重點關注的是血壓監測，對于主動脈夾層術后患者血壓需要相對略高于正常，這有利于臟器及神經系統良好的灌注[8]，以140/90mmHg為佳，在應用血管活性藥物或是降壓藥物情況下，要分時記錄血壓變化對神經系統有無影響，及時調整藥物劑量。如果出現切口疼痛、精神因素引起的假性高血壓，要進行排除，以防引起病情變化。

由于神經系統損害，一部分患者術后需要應用抗焦慮、鎮靜藥物，術后早期密切監測患者的經皮血氧飽和度及肺部聽診情況，及時霧化吸入、肺部體療等措施，避免鎮靜過深引起肺部痰液無法排除導致患者組織缺氧加重神經系統損害。

3. 特殊護理要點

主動脈夾層術后患者由于麻醉及手術的對神經系統的影響，術后早期存在精神情緒的不穩定性[9]，病房的環境如聲光刺激、監護儀器報警音量、人員的走動以及身體上的導管、導線都會使患者產生恐懼心理[10]，尤其對于輕、中度損害組在院期間更容易受到環境影響，所以應選擇較為安靜的病房環境，以相對安靜的單病床為佳，如果條件受限制，可使用病床間隔斷進行環境隔離，調整監護設備的報警音量，避免患者受到聲光的影響，主動介紹相關人員，儀器使用的必要性，適度介紹主動脈夾層的知識，各種護理操作集中進行，減少對患者的不良刺激。

主動脈夾層術后用藥種類較多，除常規的藥物治療外，鎮靜、鎮痛藥物以及神經系統藥物應用過程中，需要隨時觀察患者的病情與藥物使用情況，注意患者的神志及神經系統查體如對光反射、肢體活動、神經反射等，及時反饋避免藥物造成神經系統二次損害，本組1例患者術后血壓控制不佳，多種降壓藥物效果不佳，后應用硝普鈉泵入，但早期出現了煩躁癥狀，經及時反饋排除了疾病本身的影響，經調整后患者癥狀消失[11]。

輕、中度損害組的患者心理康復需要貫穿整個護理過程，對于患者出現的言語過多、煩躁亢奮、被害妄想甚至暴力傾向，在配合醫生進行鎮靜、鎮痛治療同時，要充分給與心理疏導，文獻報道通過有效的心理疏導可糾正自主神經功能紊亂，降低交感神經張力，消除患者的過度緊張情緒[12]。在情況允許下由心理治療師進行心理評估，制作健康卡片或畫報對患者進行講解，緩解不良情緒，消除疑慮心理，本組輕、中度損害患者經過有效的心理疏導，術后未出現因情緒問題導致病情變化，心理疏導需要在臨床護理工作中得到重視。

4、針對性優質護理

中、重度損害組由于病情較重，在進行護理策略的制定上要充分考慮安全因素和隨后的長時間康復等問題。安全護理上要做到每晨及下午兩查房，制定巡視觀察時間表，根據躁動鎮靜評分（Richmond Agitation-sedation Scale，RASS）記錄患者精神狀況，評估安全及風險[13]，如果評分超過控制數值，及時反饋醫生適當應用鎮靜藥物，酌情使用約束裝置防止患者拔除身上的導管，損失機體甚至墜床等情況。1例中度損害組患者RASS評分為3分，因情緒拒絕治療，試圖下床并拔除身上輸液及引流管道，經過及時發現評分并應用藥物及心理疏導，避免了不良后果發生。

中、重度損害組術后康復時間長，制定詳細的康復計劃，對患者肢體活動度、感知覺評估并制作記錄量表，盡早給與8步操進行主動、被動鍛煉[14]。對于昏迷與截癱的患者進行刺激康復護理，在聽覺上應用家屬親情語言、醫護語言及音樂刺激;視覺上觀察燈光、照片及視頻患者有無追光反應;對肢體的進行冷熱、疼痛及撫觸等進行觸覺刺激;應用食物、香水等進行患者的嗅覺刺激;對截癱患者也要經常進行體位刺激，并做好各關節的康復鍛煉[15]。重度損害組2例昏迷患者通過針對性護理意識由深昏迷轉為淺昏迷，并繼續進行有效康復治療，2例截癱患者肌力及痛觸覺有所恢復。

對于主動脈夾層術后出現神經系統損害的患者，整個治療及護理周期長，要求在護理患者的同時，做到醫護無縫合作，觀察病情及時反饋，應用有效治療方案，是醫護合作干預的重點。

小結

Stanford A型夾層弓部血管置換術后神經系統損害發生率較高，根據損害程度分型并制定個體化護理策略，醫護協作對各組患者進行針對性護理干預，促進患者神經系統有效康復并達到良好的效果。

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