淺談甲狀腺功能亢進相關診療舉措

姜柯帆

【中圖分類號】Q451 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）01--01

甲狀腺功能亢進又名甲狀腺毒癥（Hyperthyroidism），簡稱甲亢，為多種病因誘發甲狀腺激素過多分泌而引發的臨床高代謝綜合征，可累及全身多個器官[1]，前者為狹義甲亢， 為甲狀腺本身處于高功能狀態， 而誘發一系列癥候群;后者為廣義甲亢， 是指血液中甲狀腺激素含量過高， 可為甲狀腺自身因素， 亦可為其他因素所致。

1. 流行病學許多公開資料顯示甲亢患病率為 0.2-1.3%[2，3]不等，1977 年英國 Whickham 研究顯示甲亢發病率約為 0.1-0.2%，其中女性患病率為 2.7%，男性為 0.23%[4]，2002 年美國國家健康和營養檢查調查（NHANES III）顯示顯性甲亢患病率為 0.5%，亞臨床甲亢患病率0.7%，總體患病率達 1.2%[5]，而歐洲薈萃分析顯示甲亢平均患病率為 0.75%。甲亢發病率可隨年齡增長而增加，且好發于女性，高達 15%甲亢病例發生于 60 歲以上患者。基于當前研究關于其種族發病差異性數據較少，但與其他種族相比，甲亢在白種人似乎更為常見。另據相關報道，缺碘地區甲亢發病率高于碘充足地區，且在全民實施食鹽碘化計劃后有所下降[6]。碘在甲狀腺激素產生中起關鍵作用，每天攝入 50-70ug 才能維持正常甲狀腺激素合成。甲亢兒童發病率低（每年 15 歲以下兒童發病率為 8/100 萬，4 歲以下兒童發病率為 1/100 萬），兒童和青少年甲亢確診前常被診斷為原發性注意缺陷多動障礙（ attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）或焦慮癥，甲亢兒童中有 40-80%符合 ADHD 診斷標準。

2. 臨床分類及其相關病因學不同病因甲亢發病機制不同， 其臨床特征、預后和治療舉措亦不同，臨床針對不同病患應先明確病因， 后制定診療策略。甲亢可大致分為以下幾種：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢、炎性甲亢、自主性高功能腺瘤、 垂體甲狀腺激素抵抗、垂體 TSH 瘤、碘甲亢、過量甲狀腺激素引起的甲亢幾種。20-50 歲為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢高發年齡段，毒性結節性甲狀腺腫好發于 50 歲后，毒性甲狀腺瘤則相反，好發于年輕人。各種甲狀腺疾病在女性中更為常見。

2.1 彌漫性甲狀腺腫伴甲亢彌漫性甲狀腺腫伴甲亢又名 Graves 病，占所有甲亢患者 80%，典型臨床表現為甲狀腺彌漫性腫大， 伴或不伴眼病和脛前粘液性水腫，在瑞典，Graves 病年發病率穩步上升，2000 年每 10 萬居民中就有 15-30 個新病例。Graves 病致病因素多樣化， 為多個易感基因和環境因素協同作用所致，Graves 病具明顯遺傳易感性，然相關實驗數據顯示同卵雙胞胎遺傳一致性只有 17-35%[7]，其外顯率低，Graves 病非遺傳危險因素包括心理壓力、吸煙、女性[8--10]，臨床診斷時要注意病史追蹤。

2.2 炎性甲亢

可分為三類：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎。依據炎癥誘因不同分為藥物性甲狀腺炎（鋰、干擾素-α和胺碘酮為常見致病藥物）、外源性甲狀腺炎（人為、醫源性），多因攝入過量甲狀腺激素，與血清甲狀腺球蛋白濃度低有關。

2.3 自主性高功能腺瘤

自主性高功能腺瘤為甲狀腺結節產生過量 T3 和 （或） T4， 而抑制 TSH 水平， 結節周圍正常甲狀腺組織因缺乏 TSH 刺激而萎縮，鑒于此臨床對于甲亢合并甲狀腺結節者應考慮該病， 進一步行甲狀腺顯像明確診斷，以求對癥治療。

3.臨床癥狀及體征

甲亢臨床表現呈多樣性，依據年齡、病程、激素過量程度及共病存在而有所不同。老年患者因典型癥狀、體征匱乏，診斷難度較大，臨床醫生需把握特征征象，以準確、快速診斷，予以治療。甲亢典型臨床表現為：易熱、多汗;易動、失眠、手顫、焦慮;心慌、血壓升高;食欲亢進、腹瀉、消瘦;甲狀腺腫大， 眼球膨出、脛前水鐘等。女性患者可伴月經不調或閉經， 生育力顯著下降[11];男性則為性欲減低， 總而言之年輕患者傾向于交感神經刺激癥狀，如：焦慮、不安和震顫，老年患者則表現為乏力、倦怠、抑郁， 稱為“淡漠型甲亢”，多見于老年女性， 占老年甲亢 20%。甲亢會對神經系統造成嚴重影響。精神狀態改變和認知障礙可以潛移默化存在。一項對老年甲亢患者研究發現 33%患者甲亢后并發癡呆和意識混亂，而對年輕人的研究顯示，甲亢患者認知評分較低，易并發癲癇、焦慮、情感不穩。

4.疾病評估

既往研究顯示甲狀腺毒癥嚴重程度與血清游離 T3、T4 水平呈正相關，但最新一項對 25 名甲亢患者小型研究中卻顯示，甲亢嚴重程度與游離 T4 或 T3 無相關性，卻與年齡呈反相關性。年齡作為甲亢疾病嚴重性決定因素已被證實。另甲亢病患心臟評估必不可少，特別涉及老年患者時，需加行超聲心動圖、心電圖、動態心電圖以評估心臟功能，但評估不應推遲甲狀腺毒癥治療。

5.疾病診斷措施

5.1 多普勒超聲

甲亢患者甲狀腺呈彌漫性增大，腺體回聲增強、增粗，血流信號呈高速搏動性，血管呈分枝狀和滿點狀分布，對甲狀腺上動脈定量分析顯示患者 V、PSV 以及 HR 均增高。

5.2 生化指標

血清促甲狀腺激素測定對評甲狀腺毒癥靈敏度和特異度均較高，可作為初步篩選指標。而對高度可疑甲狀腺毒癥者，為提高診斷準確性，血清 TSH，游離 T4 和總 T3 均需評估。顯性甲亢血清游離T4/T3 或兩者均升高，血清 TSH 降低（通常< 0.01 mu/l）。輕度甲亢時，血清 T4 和游離 T4 可正常，T3 可升高，血清 TSH 降低。亞臨床甲亢血清 T4 正常，總 T3 或游離 T3 正常，血清 TSH 降低。美國甲狀腺協會和美國臨床內分泌學家協會關于甲亢和甲狀腺毒性指導方針建議除臨床確診為 Graves 病外，均需常規行甲狀腺放射性碘攝取試驗，研究顯示甲狀腺超聲與甲狀腺放射性碘吸收試驗對 Graves 病診斷敏感性相近（95.2% VS 97.4%）， 超聲波優勢為：無需暴露于電輻射、甲狀腺結節確診率高、成本低、創傷性小。

6. 特殊合并癥（妊娠合并甲亢）

生育期女性甲亢發病率為男性 4-6 倍。30 歲以上女性甲亢發病率為 0.055-0.08%，20-29 歲女性發病率為 0.035-0.05%，而20 歲以下女性發病率要低得多。妊娠期甲亢較為罕見，相關文獻報道顯示其發病率僅為 0.02-0.1% 。近年來，隨醫學診療技術飛速發展及妊娠期產檢規范化，臨床醫師對妊娠期甲亢關注度日益增加。鑒于其引發的不良妊娠結局，如：流產、早產、死胎和胎兒畸形、母體充血性心力衰竭、妊高癥、甲亢危象、感染、胎盤早剝、貧血和胎膜早破，妊娠合并甲亢規范化診療迫在眉睫。妊娠期甲亢婦女需增加產檢頻率，行規律甲狀腺激素水平檢測，產后需密切隨訪，并接受規范化治療，甲功正常女性產后第一年有復發危險且需與產后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PTT）相鑒別，PTT發生率為 5%，無需行抗甲狀腺藥物（ATD）治療。

7.治療舉措

甲亢治療手段以藥物和手術為主，同時配合規律作息、戒煙限酒、控制含碘飲食，其中手術治愈率高，死亡率和復發率低，但因并發癥多、受眾人群窄、創傷大等劣勢，術前需仔細甄別。對輕、中度及手術不耐受者可首選藥物治療。常用藥物包括抗甲狀腺藥物（ATD）、β受體阻滯劑、放射性碘等。甲巰咪唑為甲亢首選治療藥物，常用劑量為 20-40mg/d[17]，研究顯示 1mg 甲巰咪唑等效于 10mg丙硫氧嘧啶，故可作為一線藥物，另有研究顯示甲巰咪唑聯合溴化鉀可快速控制甲亢。目前診療原則主要為：以最低有效劑量維持甲功正常，每 1-3 個月行一次甲功檢測;為避免甲狀腺機能減退，采用較高劑量左旋甲狀腺素聯合用藥，即所謂阻斷替代方案。碘不僅會阻斷甲狀腺激素釋放，亦可一定程度上減少甲狀腺血供。但這些影響較為短暫，只可持續幾天或幾周，之后甲亢易復發或惡化。因此，碘劑多用于術前準備階段，常用劑量為 3-5滴/天，另有研究顯示鋰元素可優化放射性碘療效。甲亢手術方式較為單一，多適用于中、重度患者，臨床多采用甲狀腺大部切除術，研究表明保留 6 g 甲狀腺腺體時復發率最低，而治愈率較高可達 95%。術中需密切關注患者生命體征變化， 尤其呼吸變化，避免窒息。結扎或分離血管、神經時盡量輕柔， 避免誤傷喉返及喉上神經，術后避免甲狀腺危象。甲亢致病因素多樣，臨床表現復雜化，非規范話診療可致疾病快速進展，誘發甲狀腺危象，甚或死亡，如何規避風險，合理診療現已成為臨床醫師重點關注點，本文就甲亢相關診療行系統闡述，以期對臨床工作有所助益。

參考文獻：

[1] 廖二元.內分泌代謝病學[M].第三版，北京：人民出版社.

[2]Garmendia Madariaga， A.， Santos Palacios， S.，Guillen-Grima， F. & Galofre， J. C. The incidence andprevalence of thyroid dysfunction in Europe： a metaanalysis.J. Clin. Endocrinol. Metab. 99， 923–931.

[3]Hollowell， J. G. et al. Serum TSH， T（4）， and thyroidantibodies in the United States population （1988 to 1994）：National Health and Nutrition Examination Survey （NHANESIII）. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87， 489–499.

[4]Tunbridge， W. M. et al. The spectrum of thyroid disease in acommunity： the Whickham survey. Clin. Endocrinol. 7， 481–493.

[5] Hollowell JG， Staehling NW， Flanders WD， et al. Serum TSH，T（4）， and thyroid antibodies in the United States population（1988 to 1994）： national health and nutrition examination survey （NHANES III）. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87（2）：489–499.

[6]Vejbjerg P， Knudsen N， Perrild H， et al. Lower prevalence ofmild hyperthyroidism related to a higher iodine intake in thepopulation： prospective study of a mandatory iodizationprogramme. Clin Endocrinol （Oxf） 2009; 71： 440–445.

[7]Marinò M， Latrofa F， Menconi F， Chiovato L， Vitti P. Role ofgenetic and non-genetic factors in the etiology of Graves’disease. J Endocrinol Invest 2015; 38： 283–294.

[8]Winsa B， Adami HO， Bergstr?m R， et al. Stressful life eventsand Graves’ disease. Lancet 1991; 338： 1475–1479.

[9]Wiersinga WM. Smoking and thyroid. Clin Endocrinol （Oxf）2013; 79： 145–151.

[10]Menconi F， Marcocci C， Marinò M. Diagnosis and classification of Graves’ disease. Autoimmun Rev 2014; 13： 398–402.

[11]井紅民.甲狀腺全切除治療原發性甲狀腺功能亢進癥合并甲狀腺癌的效果分析.中國實用醫藥，2013，8（21）：129-130.