兒童結直腸息肉1 351例的臨床特征及內鏡下治療效果分析

劉波 張慧華 張慧暉 方浩然 胡華建 李中躍

（重慶醫科大學附屬兒童醫院消化科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014）

兒童結直腸息肉是兒童下消化道出血的常見病因［1］，部分息肉不僅可導致反復便血，引起慢性貧血，還可引起繼發性腸套疊、腸梗阻等，多發性息肉甚至可導致生長發育遲緩。雖然絕大部分兒童結直腸息肉是良性病變，極少發生惡變，但有文獻報道即使幼年性息肉也有潛在的惡變風險［1］，因此早診斷早治療仍是必要的。兒童結直腸息肉的診斷目前主要依靠結腸鏡檢查，內鏡下息肉切除也是其主要的治療方式。兒童結直腸息肉90%以上為有蒂、良性息肉［2］，通常極少有無蒂巨大息肉。目前普及又成熟的兒童結直腸息肉內鏡下切除方式是圈套器息肉切除術［3-7］和針對無蒂小息肉采用的冷/熱活檢術切除［4-6］。也有報道建議兒童結直腸息肉內鏡下切除方式采用內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和息肉切除后常規留置鈦夾預防出血［8-9］，但此方式仍有較高的術后出血率［8-10］，還增加患兒家庭的經濟負擔。國外學者［6］認為EMR和內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）并不適合應用于兒童期息肉的摘除。鑒于此，本研究通過分析我院診治的1 351例結直腸息肉患兒的臨床特征和內鏡下息肉切除的方式及效果，總結兒童結直腸息肉內鏡下的治療經驗，供同仁參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集重慶醫科大學附屬兒童醫院消化科2013 年1 月至2021 年3 月收治的經結腸鏡檢查并治療的結直腸息肉1 351例患兒資料，疾病譜主要包括孤立性幼年性息肉（86.16%，1 164例）、黑斑 息 肉 綜 合 征 （Peutz-Jeghers syndrome， PJS）（1.41%，19 例）及幼年性息肉病（0.67%，9 例）等 。 其 中 男 893 例 （66.10%）， 女 458 例（33.90%），男女比例約1.9∶1。中位診斷年齡52月齡（范圍：3 月齡至15 歲），其中嬰幼兒（＜3歲）303 例（22.43%），學齡前（3～6 歲）兒童763例（56.48%），學齡期及青春期兒童285 例（21.10%）。中位病程120 d（范圍：1 d 至8 年）。癥狀有便血1 307例（96.74%），肛門脫出物221例（16.36%），便秘 172 例 （12.73%），腹瀉 42 例（3.11%），腹痛135 例（9.99%）。不同年齡的癥狀分布情況見表1。

表1 不同年齡結直腸息肉患兒的性別構成及臨床表現 （例）

1.2 方法

1.2.1 腸道準備 術前2 d 少渣飲食，術前1 d根據不同年齡給予口服乳果糖或復方聚乙二醇電解質溶液聯合西甲硅油乳劑行腸道準備，根據患兒反應和接受情況分次服用。術前予2～3 次清潔灌腸。

1.2.2 內鏡下息肉的評估和切除 內鏡下評估息肉大小、有/無蒂、有/無分葉、活動度及與結腸毗鄰關系等，采用山田分型［11］進行分類：Ⅰ型：呈丘狀，隆起的起勢部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：呈半球狀，隆起的起勢部有明確的境界，但未形成縮窄；Ⅲ型：有亞蒂，隆起的起勢部形成明顯的縮窄；Ⅳ型：有蒂，隆起的起勢部有明顯的蒂部。內鏡下切除使用OLYMPUS CLV-260 或FUJINON PROCESSOR VP-4450HD 系列主機及腸鏡，選用Olympus 圈套器、熱活檢鉗及ERBE 電刀系統等。靜脈麻醉選用丙泊酚（3 mg/kg）、舒芬太尼 （0.2 μg/kg） 和右美托咪定 （0.2 μg/kg）。息肉切除方法：對于山田分型Ⅰ型的息肉將熱活檢鉗置于息肉頂部，通過電灼燒的方法摘除；其余息肉的切除是將導電的圈套器置于息肉頸部，利用高頻電切電凝的方法將息肉摘除，所摘除的息肉送病理活檢。手術時根據腸道蠕動情況，必要時肌內注射山莨菪堿以減少腸道蠕動。息肉切除后觀察其殘蒂有無滲血情況，必要時予0.008%去甲腎上腺素噴灑止血。

1.2.3 術后處理 術后予以防治出血治療，囑患兒臥床休息3 d。若無并發癥發生，一般術后12 h即可進食，初予以流質飲食，逐步過渡至半流質、普食。密切觀察患兒有無便血、嘔吐、腹痛、腹脹及發熱等癥狀。

1.3 統計學分析

數據采用SPSS 21.0 統計學軟件進行處理。非正態分布計量資料以中位數（范圍）表示，計數資料用例數和百分率（%）表示，率的比較采用χ2或連續校正χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義；3組間兩兩比較采用χ2分割法，以P＜0.0125為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兒童結直腸息肉的臨床特征

本研究共1 351例患兒，其中981例（72.61%）分布在2～＜7 歲 （表1），3～＜4 歲患兒最多 （272/1 351，20.13%）。單發息肉者1 206 例（89.27%），多發（≥2）息肉者145 例（10.73%），包括2～4 枚117例和≥5枚28例。

共切除1 758 枚息肉，直徑最小約0.2 cm，最大約5.0 cm；94 枚（5.35%）息肉呈分葉狀；直徑＜2 cm 共 1 349 枚 （76.73%），直徑≥2 cm 共 409 枚（23.27%）。根據山田分型，Ⅰ型6枚（0.34%）、Ⅱ型 39 枚 （2.22%）、Ⅲ型 120 枚 （6.83%）、Ⅳ型1 593枚（90.61%）。息肉在結直腸的分布情況：直腸1 094枚（62.23%）、乙狀結腸308枚（17.52%）、降結腸206 枚（11.72%）、橫結腸83 枚（4.72%）、升結腸38 枚（2.16%）和回盲部29 枚（1.65%）。不同年齡段兒童結直腸息肉的大小及分布情況見表2。

表2 不同年齡段兒童結直腸息肉的大小及分布情況 （枚）

2.2 不同年齡與術后并發癥

術后并發癥有出血、嘔吐、腹痛和發熱，無一例穿孔。其中術后3 d 內出血者共51 例（3.77%），均為少許鮮紅或暗紅色血液，在大便表面或與大便混合，均經靜脈應用止血藥后成功止血，無一例行急診內鏡止血或外科手術處理。嘔吐87例（6.44%）、腹痛14例（1.04%）、發熱39例（2.89%），均對癥處理好轉。

＜3 歲患兒術后出血和發熱的發生率最高（P＜0.0125），而3～6歲與＞6歲患兒術后出血和發熱的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.0125），術后嘔吐和腹痛的發生率在不同年齡段之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同年齡段患兒術后并發癥的發生情況［例（%）］

2.3 息肉數量與術后并發癥

術后出血、嘔吐、腹痛和發熱的發生率在單發息肉和多發息肉患兒之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 單發息肉和多發息肉患兒術后并發癥的發生情況［例（%）］

2.4 單發息肉大小和分布與術后并發癥

直徑≥2 cm 的單發息肉患兒術后出血、嘔吐、發熱的發生率均高于直徑＜2 cm 的單發息肉患兒（P＜0.05），而術后出現腹痛的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。不同部位的單發息肉患兒術后并發癥的情況見表6。結腸單發息肉患兒術后嘔吐的發生率高于直腸單發息肉患兒（P＜0.05），而術后出血、腹痛和發熱的發生率差異無統計意義（P＞0.05），見表7。

表5 1 206例單發息肉患兒息肉大小與術后并發癥的發生情況 ［例（%）］

表6 1 206例單發息肉患兒息肉分布與術后并發癥的發生情況 ［例（%）］

表7 結直腸單發息肉患兒術后并發癥的發生情況［例（%）］

2.5 兒童結直腸息肉的病理特征

所切息肉均送病理檢查，標本合格1 347 例，余4例標本因電灼燒緣故不合格未能準確分型。其中幼年性息肉1 290 例（95.77%），增生性息肉22例（1.63%），炎性息肉19 例（1.41%），腺瘤性息肉16例（1.19%），未見惡性病變息肉。

3 討論

兒童結直腸息肉是兒童下消化道出血的常見病因。本研究中男性患兒多見，發病年齡主要集中在2～＜7歲，其中3～＜4歲齡最多。患兒臨床表現幾乎都有便血，此外還有肛門脫出物、便秘，腹瀉腹痛較少見。不同年齡段患兒息肉的大小均以＜2 cm居多，分布均以直腸為主，乙狀結腸、降結腸次之。這些特點與國內外報道［12-14］基本一致。

兒童結直腸息肉中主要是孤立性幼年性息肉［2］，此外還有幼年性息肉病、PJS、家族性腺瘤性息肉病 （familial adenomatous polyposis， FAP）等。幼年性息肉、幼年性息肉病和PJS均屬于錯構瘤性息肉，此外還有少見的腺瘤性（如FAP）、炎性和增生性息肉。其中幼年性息肉病診斷標準［15］為結直腸幼年性息肉≥5 枚，或全胃腸道有幼年性息肉，或發現幼年性息肉并有幼年性息肉病家族史，具有其中之一者即可診斷。本研究以單發息肉為主，與Durno［2］研究一致。息肉數≥5 枚的有28例，主要是PJS和幼年性息肉病。所切除息肉以有蒂息肉（山田分型Ⅳ型）為主，病理檢查結果以幼年性息肉為主，未見惡性息肉。提示兒童結直腸息肉多為單發、有蒂、幼年性息肉。

普遍認為幼年性息肉很少發生惡變，但近年研究發現即使幼年性息肉同樣具有潛在惡變的風險［1］，且與其數量相關［16-17］。一般認為孤立性幼年性息肉幾乎沒有變為結腸癌的風險［16］，但將來是否可能長出更多息肉，甚至發展為幼年性息肉病需長期隨訪。多發性幼年性息肉患者發生腺瘤及癌變的風險比單發者明顯增高，尤其是息肉數≥3 枚或具有幼年性息肉病家族史者，癌變的風險將進一步增高，其中幼年性息肉病的惡變風險可達50%左右［17］。因此，兒童結直腸息肉一旦診斷即切除是當下的治療原則，但針對FAP，臨床上則主要以監測息肉的惡性傾向及結腸切除為主。

兒童結直腸息肉的切除包括外科手術切除和內鏡下切除。內鏡下息肉切除因創傷小、預后好，被廣泛接受和推廣。結直腸息肉內鏡治療的常見方式和應用如下［4-6］：冷/熱鉗夾活檢術主要針對直徑＜5 mm無蒂息肉的切除，但熱鉗夾活檢術因電灼而無法獲取合格病理組織。氬離子凝固術對扁平小息肉，特別是多發小息肉的治療效果佳。冷圈套器息肉切除術適用于直徑在6～9 mm 的隆起性病變，但術中容易出血，尚未在兒童患者中廣泛應用。熱圈套器息肉切除術通過高頻電流的熱效應，使組織表面干燥，蛋白質變性凝固壞死，而達到切割治療的目的，可以廣泛適用于直徑＞5 mm的有蒂息肉，特別是血供豐富的幼年性息肉。EMR 是圈套器切除術聯合黏膜注射的新技術，可以提高病變的隆起高度，減少腸壁全層損傷，降低術后出血、穿孔等并發癥，增加息肉切除的范圍等，適合兒童結直腸巨大的無蒂息肉的切除。ESD主要用于直徑＞2 cm廣基底且需一次性切除病變、抬舉征陰性的腺瘤等，由于ESD 有較高的技術要求和嚴重的并發癥，且兒童腸道側向發育腫瘤疾病少見，因此很少用于治療兒童結直腸息肉，僅有個別報道［18］。鑒于兒童結直腸息肉大多為有蒂、良性息肉，因此圈套器息肉切除術基本可用于治療絕大多數的兒童結直腸息肉。

本研究主要采用圈套器息肉切除術，通過高頻電切除兒童結直腸息肉，切除息肉最大直徑5 cm，無一例穿孔，術后出血率3.77%。可能由于本研究病例數較大，術后出血率低于其他學者報道的術后出血率 4.53%［13］、6.57%［7］、8.81%［6］或7.9%［9］。本研究還發現年齡越小，息肉越大，術后出血的風險增高，與國內學者有關研究報道［10，14］基本一致。分析原因，年齡越小，腸黏膜越嬌嫩、腸壁越薄，息肉越大，血供越豐富，術后越容易出血。值得一提的是，本研究首次發現息肉在結直腸分布不同，術后嘔吐的發生率不同，結腸息肉術后嘔吐的發生率顯著高于直腸息肉，考慮原因為結腸息肉手術難度相對較大，操作時間長，容易繼發感染有關。而術后出血、腹痛和發熱與息肉在結直腸的分布無關，與馮晅等［14］認為直腸和乙狀結腸息肉術后出血發生率高于其他部位的結論不一致，可能是本研究病例基數大，且出血發生率低的原因。此外，本研究還發現，術后并發癥的發生率與息肉數量無相關，目前尚未見相似報道。

內鏡下息肉切除的術中或術后都有出血或穿孔的風險，且兒童腸黏膜嬌嫩、腸壁菲薄，使風險進一步增加。因此，內鏡下切除兒童結直腸息肉尤應謹慎，總結幾點圈套器息肉切除術的手術經驗：（1）清潔視野，充分暴露息肉，評估息肉與比鄰腸黏膜和結腸皺襞的關系，評估大小，有無分葉，有無蒂，蒂的大小、長短等，對于有蒂息肉還要注意辨別是否是因息肉牽拉形成的“假蒂”，為切除方式的選擇做好充分準備。（2）通過旋轉鏡身，盡量將息肉蒂部放在視野的六點鐘方向。（3）圈套息肉時，套在蒂上的圈套器盡量靠近息肉，遠離腸壁。（4）進行電凝、電切前，通過向小彎側上抬息肉和調整圈套器位置，使其充分遠離腸壁。在切除過程中避免對周圍腸黏膜的損傷，需清楚地觀察切除的全過程，忌盲切。（5）注重凝切功率與時間：粗蒂息肉往往血管較粗，切除過快易致出血，因此兒童息肉電凝、電切功率應根據息肉及蒂的大小及長短選擇，一般選擇10～25 W 左右，原則上先凝后切，凝切結合，長蒂可多凝，重復多次，直到息肉切除。但在切亞蒂或蒂比較短的息肉時，建議縮短每次電凝和電切的時間，增加重復次數，可有效預防出血及黏膜電灼傷。應用智能電外科手術裝置時同樣需要警惕凝切的強度與時間間隔，不能完全參照成人的手術設置，否則將造成快速切除息肉，增加出血風險。（6）每次切除息肉后，均應觀察殘蒂30 s 左右，若創面滲血，通常予0.008%去甲腎上腺素局部噴灑止血即可，無出血后吸盡腸內氣體并退鏡。（7）術者的經驗：操作者的學習及內鏡下治療經驗也非常重要。以我們20 多年的操作經驗，包括良好的腸道準備及操作視野，溫柔的手法，恰當的凝切時間與功率，可以使兒童息肉圈套摘除后，如當時創面無明顯出血，后續發生出血、穿孔的風險降低，無需常規留置鈦夾預防出血等后期處理。

有學者建議［8-9］，對于兒童結直腸息肉較大者，術后常規留置鈦夾夾閉創面能更好的預防術后出血或穿孔。本研究切除直徑≥2 cm 的息肉409枚，息肉切除后均未使用鈦夾夾閉創面，術后常規預防出血，無一例穿孔、大出血或急診內鏡止血，有效地減輕患兒的家庭經濟負擔。但如何選擇合適的內鏡下切除方式從而提高治療效果、減少并發癥和降低患兒費用，還需要更多的樣本研究和兒科消化內鏡醫師長期的共同努力。