165例兒童腹水的病因分析

汪勇 萬盛華 詹春雷 肖珍君 劉曉芬 李娜

（江西省兒童醫院消化科，江西南昌 330000）

兒童腹水是臨床中比較常見的癥狀，多伴有腹脹、腹痛，部分患兒僅表現腹圍增大、體重增加或下肢水腫。產生腹水的病因復雜，鑒別診斷往往涉及多系統、多學科的知識。有文獻報道，兒童腹水最常見的原因為肝源性、腎源性和心源性等，由肝靜脈流出道阻塞導致的門靜脈高壓性腹水也較為多見［1］。美國約翰霍普金斯醫院的一項研究表明，0～5 歲兒童腹水的原因中以肝內疾病、充血性心臟病為主，13 歲以上兒童以肝靜脈流出道梗阻、胰腺炎、惡性腫瘤為主［2］。近年來過敏性、免疫性相關疾病在我國兒童中的發病有上升趨勢，并且隨著診斷技術的發展，過去兒童比較罕見的疾病，如嗜酸細胞性胃腸炎、炎癥性腸病、小腸淋巴管擴張癥等也成為了兒童腹水的重要原因。Menon 等［3］和 Ming 等［4］分別發表了嗜酸細胞性胃腸炎引起兒童腹水的報道。但總體上目前國內兒童腹水資料不多，缺乏綜合性的報道。

本研究通過回顧性分析江西省兒童醫院收治的165例腹水兒童的資料，探討兒童腹水的病因及臨床特點，希望為兒科醫生對于腹水的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析 2010 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31日間江西省兒童醫院收治住院且出院診斷含有“腹水”或“腹腔積液”患兒的病歷資料，包括姓名、性別、年齡、病因診斷、腹水檢查等數據。納入標準：（1） 28 d＜年齡≤14 歲；（2）入院后完善實驗室、影像學等相關檢查后明確診斷。排除標準：（1）資料不全、診斷不明者；（2）腹部外傷后引起的腹腔內出血者。本研究通過醫院倫理委員會批準（JXSETYY-YXKY-20210023）。

按發病年齡，分為嬰兒組（28 d＜年齡＜1 歲，33例）、幼兒組（1歲≤年齡＜3歲，24例）、學齡前組（3 歲≤年齡＜6 歲，30 例）、學齡期組（6 歲≤年齡＜10 歲，41 例）、青春期組 （10 歲≤年齡≤14 歲，37例）。

根據病因不同，分為外科急腹癥組（39 例）、感染性疾病組（39 例）、腫瘤性疾病組（27 例）、肝源性疾病組（18 例）、胰腺炎組（10 例）、心源性疾病組（8 例）、風濕免疫性疾病組（6 例）、腎源性疾病組（5例）、其他原因組（13例）。

1.2 診斷標準

所有患兒入院后均在24 h 內完善了血常規、血生化及腹部超聲（型號：飛利浦彩色多普勒Philips iu22）。少量腹水：僅可通過超聲檢測到，超聲下腹水位于各個間隙，深度＜3 cm。中等量腹水：表現為腹部呈中度對稱性膨隆，超聲下腹水深度3～10 cm。大量腹水：伴顯著的腹部膨隆，移動性濁音陽性，超聲下腹水占據全腹腔，深度＞10 cm［5］。通過仔細詢問病史，結合癥狀、體征、實驗室檢驗、影像學、內鏡、病理學等相關檢查明確診斷。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示。計數資料采用例數、百分率（%）或構成比（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

研究共納入165 例診斷腹水的患兒，男100 例（60.6%），女65例（39.4%），發病年齡為1月齡至14 歲，平均年齡（6±4）歲。兒童腹水的常見病因有外科急腹癥（39 例，23.6%）、感染性疾病（39例，23.6%）、腫瘤性疾病（27例，16.4%）、肝源性疾病（18例，10.9%）等，見表1。

表1 165例兒童腹水的病因構成比

表1（續）

2.2 兒童腹水的病因和性別的關系

各病因組的性別構成比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各病因組的性別構成比較 ［n（%）］

2.3 兒童腹水的病因和年齡的關系

外科急腹癥是嬰兒組腹水的首要病因，其次是肝源性疾病，幼兒組和青春期組的首要病因分別是腫瘤性疾病和感染性疾病（P＜0.05）。余年齡段病因構成差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同年齡段兒童腹水的病因構成比 ［n（%）］

2.4 兒童腹水常規檢查

165例腹水兒童中有19例完善腹水檢查，分別為結核感染6例、嗜酸細胞性胃腸炎5例、肝硬化3 例、擴張性心肌病2 例，乳糜腹、原發性小腸淋巴管擴張癥、原發性腹膜炎各1例，見表4。

表4 19例患兒腹水檢查結果

2.5 病情轉歸

165 例腹水患兒中，治愈或好轉139 例（84.2%），未愈26例（15.8%）。未愈患兒中，惡性腫瘤8 例，感染性疾病7 例，肝源性疾病5 例，心源性疾病3例，外科急腹癥、嗜酸細胞性胃腸炎和潰瘍性結腸炎各1例。

3 討論

腹水早期可以沒有任何表現，少量腹水往往通過影像學檢查才能被發現，中晚期可以出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發熱、納差、胸悶、氣促等各種臨床癥狀，明確病因對病情的轉歸至關重要。

本研究顯示嬰兒組腹水的首要病因為外科急腹癥。本研究中外科急腹癥引起的腹水39 例，原因主要有腸梗阻、闌尾炎、腸套疊等，住院期間未愈僅1例，總體預后良好。腹部超聲檢查對于兒童易操作、經濟，盡早完善超聲檢查，有助于了解腹水等級、引導腹腔穿刺檢查，對于明確外科急腹癥的原因十分重要。林麗萍等［6］研究也表明超聲對于觀察腸管管壁結構及連續性、管腔內回聲及糞石、周圍系膜網膜增厚程度、闌尾周圍低回聲等具有重要的意義。

本研究中引起兒童腹水的另一主要原因為感染性疾病，也是青春期組兒童腹水的首要病因。感染性疾病中以結核性腹水占比最高（5.5%），其他包括膿毒癥（4.8%）、肺炎（4.2%）、噬血細胞綜合征（2.4%）等原因。報道顯示結核性腹水在學齡期兒童發生率更高，截至目前，結核病仍然是單一感染性病原體導致死亡的最常見原因，世界衛生組織公布的8個國家結核病人數占全球總數的三分之二，其中就包括中國［7］。劉二勇等［8］研究表明，兒童結核病以肺結核為主，診斷需結合患兒結核病接觸史、臨床癥狀及結核菌素純蛋白衍生物等檢查，影像學檢查是早期診斷的重要依據之一。由于兒童呼吸系統和免疫系統發育不成熟，肺炎的發生率高，有研究顯示腹水是兒童肺炎肺外表現之一，肺炎支原體、肺炎鏈球菌感染是導致兒童腹水的常見病原體［9-10］。

在兒童腫瘤性腹水中，本研究診斷了1例腸系膜淋巴管瘤，這是一種罕見的良性腫瘤，由淋巴系統發育障礙引起，可以發生在任何年齡段，兒童較常見，其臨床表現和部位多種多樣，以腸系膜最常見［11］，確診主要依靠手術病理。在兒童惡性腫瘤引起的腹水中，淋巴瘤和白血病是主要原因，其他還包括神經母細胞瘤、腎母細胞瘤、卵黃囊瘤、橫紋肌肉瘤等，與湯靜燕［12］報道的常見腫瘤基本一致。國內學者的一項回顧性分析表明，成人惡性腫瘤腹水的常見原因依次為卵巢癌、胃癌、肝癌等［13］。由此可見引起兒童與成人腹水常見惡性腫瘤存在明顯差異。

兒童肝源性疾病是導致嬰兒腹水的第二位病因。肝硬化是主要原因之一，本研究中肝源性腹水共18例，其中17例為肝硬化腹水。其中膽道閉鎖導致兒童肝硬化占比最高（4.8%），與國外報道的膽道閉鎖是兒童肝硬化最常見的原因一致［14］，其他原因有膽汁淤積性肝炎、肝豆狀核變性、不明原因肝硬化。而成人中乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病是肝硬化腹水的常見原因［15］，和成人相比，兒童存在明顯差異的原因，可能與我國乙型肝炎疫苗在兒童中廣泛接種和國家綜合預防母嬰傳播方案的實施有關［16］。

兒童胰腺炎以水腫型胰腺炎居多，出血壞死型胰腺炎較少，本研究中10 例胰腺炎所致腹水均治愈或好轉。Venkatesh等［17］研究表明兒童胰源性腹水的發生率約7%，中位年齡9 歲，與本研究結果類似。在引起兒童急性胰腺炎的原因中，以膽道梗阻、藥物和全身疾病為主，而膽結石和過度飲酒是成人急性胰腺炎的主要危險因素［18］。其他一些疾病雖然不是兒童腹水的主要原因，但是對臨床中不明原因腹水的診斷同樣有重要的意義，例如嗜酸細胞性胃腸炎、原發性小腸淋巴管擴張癥等。嗜酸細胞性胃腸炎過去被認為是一種罕見的胃腸道疾病，近年來在兒科中的報道有增多的趨勢。本病在內鏡下無特異性表現，腹水檢查中嗜酸性粒細胞計數明顯增高，考慮到寄生蟲病的同時需警惕本病，診斷需依靠病理檢查中嗜酸性粒細胞計數并結合臨床病史特點，嬰兒可行牛奶蛋白回避和激發試驗協助診斷［19］。

綜上所述，兒童腹水的常見病因有外科急腹癥、感染性疾病、腫瘤性疾病、肝源性疾病等。診斷需要結合病史、實驗室檢查、影像學、病理等綜合分析，不同年齡段的主要病因存在差異，臨床中應優先考慮常見病因可能，警惕少見病因，從而提高臨床診斷準確性，減少誤診、漏診。