溺水后吸入性肺炎患兒的臨床特征及病原分析

楊楠 代繼宏

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014）

溺水是因淹沒或浸入在液體介質(zhì)中造成呼吸障礙的過程［1］，吸入性肺炎是溺水患者常見并發(fā)癥［2］。在不同的人群及淹溺環(huán)境中肺炎的發(fā)生率及細(xì)菌的檢出情況不同，是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素及出現(xiàn)感染征象時(shí)抗菌藥物的選擇仍有爭議［3-6］。既往研究發(fā)現(xiàn)溺水患者呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽性率低，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能縮短住院時(shí)間及降低病死率，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素［7-10］。而近年研究發(fā)現(xiàn)淡水環(huán)境溺水患者肺炎發(fā)生率較高，且耐藥菌多見，因此有學(xué)者支持預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素［11］。目前國內(nèi)外針對兒童溺水后肺部感染病原的研究僅有1項(xiàng)［5］，對兒童溺水后吸入性肺炎的病原認(rèn)識不足。本研究收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院近10 年溺水后吸入性肺炎患兒的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)、病原及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為臨床醫(yī)生對溺水后吸入性肺炎患兒抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集 2010 年 1 月至 2020 年 10 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院因溺水住院、診斷為吸入性肺炎的患兒資料。綜合參考既往相關(guān)研究［4，6，10］，本研究中溺水后吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為有明確的溺水史且出現(xiàn)以下表現(xiàn)：發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、氣道膿性分泌物、炎癥指標(biāo)異常（WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L或WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）、影像學(xué)表現(xiàn)符合肺炎。在游泳池溺水的患兒為游泳池組，淹沒在糞坑的患兒為溺糞組，淹沒在江水、河水的患兒為自然淡水組，淹沒水體不能歸于上述3種（如生活廢水、沼澤、泥水坑）的為污水組。

本研究已通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)［（2021）年倫審（研）第（17）號）］。

1.2 臨床資料

收集患兒的資料，包括（1）一般資料：性別、年齡、淹溺環(huán)境、淹沒時(shí)間；（2）臨床資料：主要癥狀、生命體征、肺部體征、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）住院時(shí)間、淹溺后首次胸部影像學(xué)檢查結(jié)果、血常規(guī)、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腎功能、電解質(zhì)，并根據(jù)兒童危重病例評分系統(tǒng)（Pediatric Critical Illness Score，PCIS）評估患兒入院時(shí)病情是否危重［12］；（3）收集患兒溺水后48 h 內(nèi)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果、入院后首次肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果及抗生素治療方案。

根據(jù)患兒出院時(shí)的癥狀、體征進(jìn)行療效判斷：癥狀、體征消失定義為治愈，明顯改善定義為好轉(zhuǎn)，以上2種記錄為預(yù)后良好。出院時(shí)癥狀、體征無明顯改善或加重，因病情無好轉(zhuǎn)放棄治療簽字出院及死亡病例記錄為預(yù)后不佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Kruskal-WallisH平均秩多重比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，組間兩兩比較采用χ2分割法。χ2分割法、Kruskal-WallisH平均秩多重比較以P＜0.008為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共 納 入 185 例 患 兒 ， 其 中 男 性 123 例（66.5%），女性62 例（33.5%）。中位年齡34 月齡（范圍：4 月齡至 17 歲）。淹沒時(shí)長≤1 min 25 例（13.5%），1～5 min 81 例 （43.8%），＞5～10 min 27例（14.6%），＞10 min 10 例（5.4%），淹沒時(shí)間不詳42 例（22.7%）。溺糞組44 例，游泳池組41 例，自然淡水組69 例，污水組31 例。4 組患兒入院前抗生素使用率、入院時(shí)危重癥比例、ICU入住率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。游泳池組機(jī)械通氣比例、 預(yù)后不佳比例差異高于自然淡水組（P＜0.008）。4 組住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048），但進(jìn)一步兩兩比較分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.008）。見表1。

表1 4組患兒臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2 臨床癥狀及肺部體征

4組患兒均以咳嗽、咳痰、喘息、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀最為常見，占64.3%（119/185）；其次為精神差、意識障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，占56.2%（104/185）；惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀相對較少，占21.1%（39/185）。64 例（34.6%） 患兒肺部可聞及中粗濕啰音，27 例（14.6%）聞及細(xì)濕啰音，17例（9.2%）呼吸音低，1 例（0.5%）聞及哮鳴音，76 例（41.1%）患兒僅呼吸音粗。不同淹溺環(huán)境呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 炎癥指標(biāo)

溺糞組、污水組WBC 計(jì)數(shù)低于游泳池組（P＜0.008），見表 1。共有 21 例 WBC 計(jì)數(shù)減少（WBC 計(jì)數(shù)＜4×109/L），溺糞組、污水組、自然淡水組分別有12例、3例、6例，游泳池組無WBC計(jì)數(shù)減少病例。進(jìn)一步比較僅檢出革蘭陰性菌（n=57）和僅檢出革蘭陽性菌（n=22）患兒WBC 計(jì)數(shù)水平，革蘭陰性菌組WBC 計(jì)數(shù)為（10±6）×109/L，革蘭陽性菌組WBC 計(jì)數(shù)為（13±6）×109/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.193，P=0.031）。4 組CRP＞8 mg/dL 比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），但進(jìn)一步兩兩比較分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.008）。4 組 患 兒 PCT 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.001），游泳池組PCT低于其他3組（P＜0.008）。見表1。

2.4 胸部影像學(xué)檢查

185例患兒均完成了胸部影像學(xué)檢查，其中91例（49.2%）提示肺滲出性病變，75 例（40.5%）提示肺實(shí)變，19例（10.3%）同時(shí)有肺滲出性病變和實(shí)變。

2.5 病原及藥敏檢查

157例患兒完成了痰培養(yǎng)，其中54例（34.4%）痰培養(yǎng)陰性，103 例（65.6%）陽性。溺糞組、游泳池組、自然淡水組、污水組痰培養(yǎng)陽性率分別為 72% （29/40）、53% （16/30）、72% （44/61）、54%（14/26），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.589，P=0.133）。共分離出127株病原，包括革蘭陰性菌87株（68.5%），革蘭陽性菌37 株（29.1%），真菌3株（2.4%）。檢出病原體前3 位為肺炎鏈球菌（26株）、大腸埃希菌（16 株）、金黃色葡萄球菌（11株）。檢出的革蘭陰性菌前3 位依次為大腸埃希菌（16株）、肺炎克雷伯菌肺炎亞種（10株）、流感嗜血桿菌（9 株）。溺糞組共檢出34 株病原體，包括大腸埃希菌13 株、普通變形桿菌4 株、奇異變形桿菌3 株、卡他莫拉菌3 株、肺炎鏈球菌3 株、鮑曼不動(dòng)桿菌2 株，以及產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、副流感嗜血桿菌、支氣管炎博德特菌、白假絲酵母菌各1株。游泳池組共檢出19 株病原體，包括肺炎鏈球菌5 株、金黃色葡萄球菌4 株、鮑曼不動(dòng)桿菌3 株、產(chǎn)氣腸桿菌2株，以及大腸埃希菌、副流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、瓊式不動(dòng)桿菌、白假絲酵母菌各1株。自然淡水組共檢出51 株病原體，包括肺炎鏈球菌16株、流感嗜血桿菌8 株、肺炎克雷伯菌肺炎亞種5株、金黃色葡萄球菌4株、卡他莫拉菌3株、副流感嗜血桿菌2株、鮑曼不動(dòng)桿菌2株、銅綠假單胞菌2 株、溫和氣單胞菌2 株，以及嗜水氣單胞菌、維羅納氣單胞菌、大腸埃希菌、河生腸桿菌生物2群、霍米奇腸桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、白假絲酵母菌各1 株。污水組共檢出23 株病原體，包括肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種4株、氣單胞菌4株、金黃色葡萄球菌3株、陰溝腸桿菌2株、銅綠假單胞菌2 株、肺炎鏈球菌2 株，以及大腸埃希菌、普通變形桿菌、流感嗜血桿菌、門多薩假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、卡他莫拉菌各1株。

溺糞組及污水組革蘭陰性菌檢出比例高于游泳池組（P＜0.008）。自然淡水組革蘭陽性菌檢出比例高于溺糞組（P＜0.008）。見表2。67例患兒完善肺泡灌洗液培養(yǎng)，灌洗液標(biāo)本采樣前應(yīng)用抗菌藥物中位時(shí)間為5（2，6）d。50 例（75%）培養(yǎng)陰性，17 例（25%）培養(yǎng)陽性。共分離出18 株病原體，其中革蘭陰性菌14 株（78%），革蘭陽性菌3株（17%），真菌1株（6%）。

表2 不同溺水環(huán)境呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 ［株（%）］

本研究中檢出的肺炎鏈球菌對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥率均＞80%，對復(fù)方新諾明、美羅培南耐藥率較高（分別為68.2%、44.4%），對三代頭孢菌素類敏感性好（76%），對喹諾酮類、萬古霉素、利奈唑胺均無耐藥。檢出的金黃色葡萄球菌有9株進(jìn)行藥敏檢測，其中4株產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，2 株為耐甲氧西林菌株，對青霉素耐藥率高，對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均敏感。

本研究中檢出的革蘭陰性菌對亞胺培南西司他丁、美羅培南、阿米卡星均無耐藥，對哌拉西林他唑巴坦敏感性好（28/30，93%）。檢出15株大腸埃希菌，其中9株產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，其他革蘭陰性菌（變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、氣單胞菌、嗜血桿菌） 對三代頭孢敏感性好（均＞80%）。

2.6 治療

178 例患兒應(yīng)用抗生素治療，144 例用單一抗生素抗感染，34例應(yīng)用2種以上抗生素治療。本研究中單一抗生素常用的是三代頭孢（71/144，49.3%），其次為哌拉西林β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（21/144，14.6%），碳青霉烯類（15/144，10.4%）。聯(lián)合抗生素治療常用的是頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑（18/34，53%），其次為青霉素類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合頭孢菌素（8/34，24%），碳青霉烯類聯(lián)合甲硝唑（3/34，9%）。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌治療方案見表3。

表3 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素方案

3 討論

本研究納入的患兒自然淡水溺水最為常見，研究報(bào)道，90%的溺水是可以預(yù)防的［13］，建議加強(qiáng)兒童游泳技能訓(xùn)練預(yù)防溺水。4組入院時(shí)危重患兒比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但游泳池組患兒預(yù)后不佳比例最高。回顧病例發(fā)現(xiàn)本研究游泳池組患兒機(jī)械通氣比例最高，預(yù)后不佳的患兒入院后均處于昏迷狀態(tài)，無法脫離呼吸機(jī)恢復(fù)自主呼吸，提示溺水患兒的預(yù)后主要取決于溺水后意識障礙及呼吸循環(huán)恢復(fù)情況。既往有研究報(bào)道溺水者臨床情況取決于個(gè)體氣道反應(yīng)性及吸入水量［14］，臨床結(jié)局幾乎完全取決于淹沒時(shí)間［15］。因多數(shù)游泳池配備教練及救生員，可及時(shí)救治患兒，部分輕癥患者可在專業(yè)救援人員的指導(dǎo)下居家或在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)，病情不穩(wěn)定者轉(zhuǎn)來我院，可能造成本研究納入對象的選擇偏倚。因此，應(yīng)加強(qiáng)水體周圍防護(hù)，水域周圍盡可能配備救生員，加強(qiáng)游泳池工作人員及社會(huì)公眾的救援培訓(xùn)，盡可能增加心肺復(fù)蘇成功率，縮短溺水后缺氧缺血時(shí)間。

本研究納入的溺水患兒痰培養(yǎng)陽性率為65.6%，游泳池組的痰培養(yǎng)陽性率在4 組患兒中最低（53.3%），可能因?yàn)楸狙芯扛鹘M的樣本量小，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Moffett 等［5］研究發(fā)現(xiàn)兒童溺水的呼吸道樣本培養(yǎng)陽性率較低（37.0%），但該研究中游泳池及浴缸溺水患兒高達(dá)93.4%，因此作者認(rèn)為對于在游泳池、浴缸溺水的患兒缺乏證據(jù)支持預(yù)防性抗生素的應(yīng)用。本研究中完善痰培養(yǎng)檢查的患兒游泳池溺水僅占比19.1%，這2 項(xiàng)研究的差異提示可能游泳池環(huán)境溺水的患兒的感染相對較少，但仍需要更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究中痰培養(yǎng)檢出病原以革蘭陰性菌為主，與既往研究［6］相似。自然淡水組患兒革蘭陽性菌檢出比例高于溺糞組，游泳池溺水患兒革蘭陽性菌與革蘭陰性菌檢出比例相當(dāng)。以上信息提示當(dāng)溺水患兒出現(xiàn)肺部感染征象時(shí)，對于溺糞及污水溺水的患兒，可考慮選擇對革蘭陰性菌作用較強(qiáng)的抗生素，而對于在自然淡水及游泳池溺水的患兒，可以將廣譜抗生素作為經(jīng)驗(yàn)治療的首選，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整。本研究中檢出的革蘭陰性菌對哌拉西林他唑巴坦敏感性好，檢出的大腸埃希菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株多見。本研究中經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用不恰當(dāng)多發(fā)生于腸桿菌科細(xì)菌感染者，結(jié)合既往研究發(fā)現(xiàn)單用三代頭孢治療腸道桿菌可能誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥［16］。因此對于考慮肺部感染的患者，應(yīng)及時(shí)完善呼吸道病原學(xué)檢查以指導(dǎo)治療。

本研究的不足之處在于各組患兒的樣本量相對較小，可能不足以發(fā)現(xiàn)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且本研究為單中心研究，時(shí)間跨度大，可能病原分布及其藥物敏感性有變化。未來期待有局部地域多中心、更大樣本的研究。此外，本研究為回顧性研究，部分患兒溺水時(shí)間不詳，溺水后心肺復(fù)蘇細(xì)節(jié)記錄不全，無法評估溺水時(shí)間及溺水后心肺復(fù)蘇時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系，未監(jiān)測抗生素治療后病原藥敏有無改變。

綜上所述，游泳池及自然淡水溺水者革蘭陰性菌與革蘭陽性菌均較常見，抗菌藥物的選擇應(yīng)覆蓋革蘭陰性菌及革蘭陽性菌。溺糞及污水溺水的患兒革蘭陰性菌感染可能性大，可將對革蘭陰性菌作用強(qiáng)的抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整。病程中需動(dòng)態(tài)復(fù)查呼吸道病原學(xué)及影像學(xué)檢查指導(dǎo)臨床治療。