精神分裂癥患者用藥教育模式的建立*

林 芝，董文燊，卜琴芳，陳 穎，趙漢清，瞿發林

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院，江蘇 常州 213003）

精神分裂癥為常見精神系統疾病，病因復雜，癥狀多樣，患者常伴有因“病恥感”導致的各種心理應激，出現抑郁、易怒、焦慮等情緒。藥物治療是較有效的方法［1］，但長期服藥和藥品不良反應（ADR）會降低患者的用藥依從性。2016 年，中華醫學會臨床藥學分會將精神專業列為臨床藥師規范化培訓專業，但目前精神專科的臨床藥師培訓基地較少，且無可直接采用的用藥教育模式。我院為三級甲等精神專科醫院，臨床藥師開展了以精神分裂癥患者為服務對象的用藥咨詢與用藥指導，建立了精神專科病區的用藥教育模式，并對部分患者進行了個體化用藥教育。本研究中結合實際工作情況，探討了該模式建立的方法及用藥教育的內容，以促進患者合理用藥。現報道如下。

1 用藥教育模式的建立

精神分裂癥患者用藥教育模式見圖1。

圖1 精神分裂癥患者用藥教育模式Fig.1 Medication education model for patients with schizophrenia

2 用藥教育的方法與內容

2.1 方法

藥師宣講：根據患者的民族、年齡、職業、文化程度、接受能力的差異，臨床藥師采用面對面的溝通方式，從疾病與藥物相關知識、藥物治療的目的、遵醫囑服藥的必要性、自行減量或停藥的危害、ADR 的認知與權衡、藥物漏服處理等方面為患者及其家屬提供專業的用藥咨詢與用藥指導服務，可有效提高其對精神分裂癥的防治意識，確保藥物治療安全、有效、經濟。

制訂宣傳手冊：以生動的案例和通俗的語言，編寫并出版了《龍城科普系列叢書·藥師進萬家科普叢書·常見精神疾病合理用藥手冊》，向公眾普及精神分裂癥的用藥知識，提倡健康文明的生活方式；結合精神專科醫院的特點，制訂了《精神藥品用藥須知》《心境穩定劑用藥須知》《抗抑郁藥用藥須知》，以及精神疾病用藥系列手冊，內容包括精神分裂癥、失眠、焦慮癥、抑郁癥，以提高患者的用藥依從性及自我管理能力。

建立網絡平臺：借助微信、微博等網絡平臺開展藥學服務，創建“和平藥學”微信公眾號，以短文、插圖、視頻等形式向公眾科普精神分裂癥的相關知識，包括抗精神病藥物或其他藥物的合理使用、特殊人群用藥、ADR、用藥注意事項及其他健康宣講，以通俗易懂的語言為患者提供專業、有效的用藥指導及藥學服務；患者還可通過微信平臺留言，隨時咨詢用藥相關問題，藥師及時給予回復。用藥教育網絡平臺的構建，不僅有利于患者與藥師間的直接溝通，增加了患者對藥師的信任度，還擴大了藥學服務范圍，提升了藥學服務的質量［2］。

2.2 內容

2.2.1 疾病知識

精神分裂癥病程多遷延，患者常因“病恥感”而拒絕就診，給患者、家屬及社會均帶來了沉重的負擔［3］，治療需經過急性期、鞏固期、維持期，治療越早，越能縮短病程。故臨床藥師應向患者及其家屬重點講解精神分裂癥的發病特點、危害性、自我行為控制技巧、遵醫囑服藥的重要性等。家庭支持是影響精神分裂癥患者康復的重要因素［3］，指導患者與家屬的溝通技巧及表達方式，可以提高患者的用藥依從性。

2.2.2 藥物知識

ADR：抗精神病藥物作用機制復雜，發揮治療作用的同時會誘發ADR，影響治療效果。臨床藥師要掌握方式與時機，告知患者什么是ADR；出現ADR時應如何處理，如出現肝功能異常時，應給予低脂、高蛋白、高纖維素、高碳水的飲食方式［4］；因體位性低血壓會引起頭暈、眼花、心率加快、面色蒼白，造成昏厥、摔傷，囑患者服藥后臥床1 h，起床或起立時動作緩慢，不宜猛然改變體位。同時，切不可照本宣讀藥品說明書，以免患者產生焦慮情緒而抗拒藥物治療。

藥物特殊劑型：向患者講解藥物特殊劑型的相關知識，幫助患者了解其特點，正確使用藥物，使藥物充分發揮治療效果。如口腔崩解片遇唾液會迅速溶解或崩解，服用時將片劑置于舌面，無需用水或只需用少量水，無需咀嚼；緩釋片或膠囊劑均需用水吞服，嚼碎或擊碎后會破壞藥物表面緩釋膜或緩釋骨架，藥物會從斷口處迅速釋放出來，不但達不到緩釋目的，還會因體內藥物濃度驟然升高而造成藥物中毒；服用帕利哌酮緩釋片后，排泄物中可能出現整粒藥物，應告知患者該物僅為空骨架，藥物已在體內釋放、吸收，提前消除其焦慮情緒。

服藥期間注意事項：用藥期間避免從事需精力集中、動作協調、判斷果斷、警覺性等有一定預見性和應急處理能力的工作，如操縱機器、駕駛、高空作業等，從而提高患者的用藥依從性［5］。

藥物相互作用：為更好地控制病情，患者常會使用多種藥物，或因合并內、外科軀體疾病而使用其他類別的藥物。應向患者強調藥物間的相互作用會改變藥物的代謝，升高或降低血藥濃度，從而增強或降低藥效，應在醫師或藥師指導下安全、合理使用藥物。

2.2.3 用藥依從性

在首次發作的精神分裂癥患者中，60%用藥依從性較差，74%在用藥18 個月內會自行中斷藥物治療［3］。其中，文化程度較高的患者較重視自身疾病，會通過閱讀相關書籍、搜索網絡信息等獲取疾病與藥物治療的相關知識，用藥依從性較高；文化程度較低的患者對疾病相關知識的獲取能力較低，對自身疾病及藥物治療缺乏正確認知，用藥依從性較低［6］。故臨床藥師應初步評定患者對藥物治療的認識及用藥依從性，對于首發患者，應填寫《服藥態度量表（DAI- 10）》；對于復發患者，應填寫《Morisky 用藥依從性量表（MMAS - 8）》［7］。根據評估結果再次綜合評判患者的用藥依從性，及時開展針對性的宣教內容。

2.2.4 飲食

乙醇可顯著增強抗精神病藥物的中樞抑制作用，損害定向力、注意力、判斷力，增加錐體外系反應發生的風險［8］，還可能發生呼吸抑制、低血壓和肝臟毒性，故服用抗精神病藥物期間應避免飲酒或食用含乙醇的食物。西柚汁中含有的呋喃香豆素能顯著抑制CYP3A4酶的活性［9］，氯氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑等經CYP3A4 酶代謝的藥物與西柚同服，會升高其血藥濃度和ADR 發生率。吸煙能升高CYP1A2酶的活性［10］，降低氯氮平、奧氮平、氟哌啶醇等經CYP1A2 酶代謝的藥物的血藥濃度，故藥物治療的同時應戒煙。巧克力中的可可堿、咖啡因等成分含有甲基黃嘌呤化合物，可誘導CYP1A2酶活性［11］。

2.2.5 用藥期間血藥濃度監測的意義

控制血藥濃度：部分抗精神病藥物治療窗較窄，易引起ADR，通過血藥濃度監測可使血藥濃度控制在有效的治療范圍內，防止藥物過量中毒［12］。

調整藥物劑量：藥物治療方案中有時會合用多種藥物，對目標藥物的代謝動力學或效應動力學指標產生影響。通過競爭性結合，可使藥物處置相關蛋白（如代謝酶、耐藥蛋白、轉運體等）和藥理效應蛋白功能增強或減弱，故可分為酶誘導劑和酶抑制劑。如氟伏沙明為 CYP1A2 酶和 CYP3A4 酶抑制劑［13］，氯氮平主要經CYP1A2 酶和CYP3A4 酶代謝，二者聯用可升高其血藥濃度和ADR 發生率［14］。通過監測血藥濃度，可及時調整藥物劑量，確保用藥安全。

個體化給藥：特殊人群（如孕婦、老年患者、不同種族患者等）服用抗精神病藥物時，在相同的服藥劑量和服藥時間下，體內的穩態血藥濃度可相差幾倍甚至數十倍，提示不同患者的藥物代謝動力學個體差異顯著［15］。故通過監測血藥濃度，根據有效的治療濃度范圍，結合患者生理、病理及環境因素進行個體化給藥［12］，可提高藥物療效，降低ADR發生率。

2.2.6 用藥期間基因檢測的意義

幫助選擇合適的藥物：每種藥物在體內的代謝和反應涉及的基因可能不同，如氯氮平、奧氮平主要經CYP1A2酶代謝，利培酮、阿立哌唑主要經CYP2D6酶代謝，喹硫平主要經CYP3A5 酶代謝［16］，服藥前可先檢測患者的代謝酶基因，以幫助選擇合適的藥物。

提高用藥安全性：錐體外系反應是傳統抗精神病藥物治療過程中最常見的神經系統ADR，其中遲發性運動障礙以軀體不自主、刻板運動為主。基因多態性與遲發性運動障礙相關，經藥物治療后，攜帶多巴胺D2受體Taql A 多態性A1等位基因患者的泌乳素水平升高，且與療效及ADR 相關［17］。故在服藥前先進行基因檢測，可延緩或避免ADR的發生，確保患者用藥安全。

避免試錯用藥：抗精神病藥物較多，目前臨床以經驗治療為主，不但無法及時控制癥狀，延長病程，還增加了醫療開支。由于每種藥物的代謝途徑和作用受體不同，故在服藥前進行基因檢測，可在個體基礎上預測藥物療效和ADR，避免試錯用藥，實現精準給藥。

2.2.7 個體化用藥

年齡、性別差異：1）兒童和青少年患者中樞神經系統內的多巴胺及其他神經遞質處于持續性發育過程，對抗精神病藥物的反應較敏感，易誘發體質量增加、代謝紊亂、催乳素升高、QT 間期延長等ADR［3］。需定期和系統性監測并記錄脈搏、血壓、血脂、泌乳素等水平，對于體質量、身高、腰圍、臀圍等與生長發育密切相關的指標，需繪制生長曲線［3］。2）老年患者對藥物的吸收、代謝、排泄等能力較低，血藥濃度往往較高，易發生ADR，臨床表現為倦怠及嗜睡，意外跌倒致骨折的風險較高［18］。需向患者提示可能發生跌倒情況的區域和事件，指導患者預防跌倒和墜床，提高自我保護能力和預防意識。3）約78%的首發精神分裂癥患者服用奧氮平3個月后，體質量會增加超過7%［3］。年輕女性患者較在意體型、體質量的改變，故需強調這些變化是暫時性的，可通過飲食管理及體育鍛煉得以控制。抗精神病藥物引起的性功能障礙使男性患者產生“羞恥感”，導致用藥依從性降低，需強調規律飲食和適度鍛煉，保持精力充沛和愉悅感，恢復信心。

伴有軀體疾病：精神分裂癥患者合并軀體疾病的發生率高，抗精神病藥物常引起糖脂代謝異常，體質量增加，心血管系統毒性等ADR［3］，嚴重影響用藥依從性，同時增加了發生心血管疾病和糖尿病的風險。故需定期監測體質量和血糖、血脂水平，觀察其動態變化，調整飲食結構及生活方式，每日攝入碳水化合物的總熱量為55%，蛋白質可超過15%，脂肪應少于30%，纖維素含量為15g/kcal，每天至少持續0.5 h 的有氧運動。當體質量增加大于10%時，需尋求醫師幫助［4］。

準備妊娠或處于妊娠期：多數抗精神病藥物均可進入胎盤或乳汁，導致胎兒或新生兒出現過度鎮靜、癲癇、易激惹、錐體外系反應等ADR，嚴重者可致畸。但若不使用藥物治療，病情得不到有效控制，可能導致胎盤不完整或胎兒中樞神經系統發育不良，還會給患者帶來嚴重危害［3］。患者經治療后痊愈且維持低劑量治療超過2 年，可考慮停藥妊娠［4］，但需向及其家屬提供妊娠期間使用抗精神病藥物安全性的證據，以及停藥相關的個人風險。如選擇停藥，應遵照制訂的停藥時間表逐漸停藥，建議家屬密切觀察，若出現早期復發征兆，需及時去醫院就診；如選擇繼續服藥，應做好產前檢查，密切監測體質量及血清三酰甘油、膽固醇、血糖水平，適當補充葉酸和維生素K，同時避免吸煙、飲酒等［19］。氯氮平親脂性高，乳汁中濃度高，新生兒的肝臟代謝能力差，可能引起蓄積，從而導致新生兒鎮靜、吸奶能力差、癲癇發作、易激惹、神經發育延遲等，故服用氯氮平的患者產后最好避免母乳喂哺［20］；還可致粒細胞缺乏或白細胞減少，盡管目前尚無相關報道，應定期監測新生兒的白細胞水平。

2.2.8 出院用藥教育

精神病患者病程長，在醫院經急性期治療后，出院仍需服用藥物維持治療，部分患者甚至需終生服藥，但較多患者因認知功能損害，且家屬對精神分裂癥缺乏認識，出院后未遵醫囑規律服藥或復診，往往自行停藥或減藥，導致病情復發［21］。故應建立出院患者的檔案，告知患者及其家屬做好出院后的自我管理，改變不良生活習慣，養成健康的生活方式；加強對不定期門診復診患者的隨訪，強化患者堅持服藥的意識，強調堅持藥物治療的重要性；取得家屬的配合，督促家屬及時提醒患者定期復診，消除其焦慮、不安情緒，提高院外用藥的依從性。

3 討論

精神分裂癥多起病于青壯年，發作時一般無意識，易出現智能障礙，自知力缺乏，生活自理能力較差，心理抵觸情緒大，是一種常見的病因未明的嚴重精神疾病。抗精神病藥物的個體化用藥要求較高，相關藥物的ADR也較多［22］，導致用藥依從性較差。用藥教育是臨床藥師參與臨床藥物治療工作的主要內容，建立精神分裂癥患者的用藥教育模式，為臨床藥師的日常工作提供規范的操作流程，可有效提高患者的用藥依從性和生存質量，保障用藥安全。此外，臨床藥師應對精神科醫師及護士進行專業用藥指導和培訓，以加強醫護人員的藥物相關知識培訓，保證患者獲得更優質、全面的藥學服務。