兩種孕周確定方法對中孕期唐篩效率的影響

曹善楠 巨愛寧 王愛玲 于運亮 馬鳳超 封建凱

目前，中孕期母體血清學產前篩查仍然是我國出生缺陷二級預防的一線篩查方案[1]，是指在孕15～20+6周時抽取孕婦外周血檢測人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），包括總HCG、β-HCG或游離β-HCG、非結合雌三醇（unconjugated Estriol，uE3），以及甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）等生化免疫指標，結合孕婦采血時的年齡、孕周、體質量等指標，采用分析系統配套軟件計算孕婦所懷胎兒罹患唐氏綜合征、18三體綜合征和開放性神經管缺陷的風險[2]。因各項篩查指標正常中位數值均隨孕周/天的變化而有較大的變化，所以孕周的確定在產前篩查中至關重要[3]，孕周的獲取方式主要有通過末次月經推算和超聲下胎兒雙頂徑和股骨長等指標估算[4]，兩種方式各有利弊。超聲推算的孕周是基于胎兒超聲測量數據的生物統計學計算獲得，孕早期通過超聲推算孕周被認為是孕周計算的“金標準”[5]。但受胎兒發育狀況影響，孕早期超聲的孕周推算準確性要優于孕中晚期超聲[6]。月經推算孕周因其簡單易行，成本較低而被廣泛應用。但由于相當一部分孕婦末次月經記不清或月經周期不規則，而無法用末次月經推算孕周。因此，對于末次月經記不清、月經周期不規則、早孕期未進行超聲孕周推算的這部分孕婦，在中孕期血清學產前篩查時孕周的確定成為影響篩查結果的重要因素。本研究分別采用末次月經推算孕周和中孕期超聲確定孕周，對同一組月經周期規則且末次月經記憶清楚的中孕期孕婦進行唐氏篩查，比較兩種方法推算的孕周用于唐式篩查時風險率和篩查效率的差異，以探討末次月經記憶不清楚且月經不規則的孕婦進行唐氏篩查時，直接采用中孕期超聲推算的孕周進行唐氏篩查的可行性，為這部分特殊孕婦孕中期唐氏篩查質量控制環節提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2019年6月于本院產科門診進行中孕期唐氏篩查的孕婦中，篩選出符合納入標準的孕婦4 706例：單胎妊娠；年齡＜35歲；孕周在15～20+6周；月經規則且月經周期在28～30 d，孕婦本人對末次月經記憶清晰。排除標準：體外受精孕婦，吸煙，胰島素依賴型糖尿病。本研究經醫院倫理委員會批準，所有研究對象均知情告知并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本采集與處理 肘靜脈采血法抽取空腹狀態下孕婦靜脈血3 mL于標準真空促凝血清管中，顛倒混勻5～8次，靜置30 min后，4 000 r/min離心10 min。

1.2.2 孕周確定方法 將符合納入標準的4 706例孕婦分別用兩種方法計算孕周。超聲確定孕周：孕婦中孕期，通過腹壁檢測胎兒雙頂徑和股骨長等，經計算機內置軟件計算孕周。末次月經推算孕周：采用問卷方式調查并記錄孕婦孕前末次月經和月經周期，推算孕周。

1.2.3 指標檢測與風險計算 全自動化學發光免疫分析儀檢測孕婦血清HCG、uE3和AFP。設3水平的室內質控，保證檢測結果精密度。

結合孕婦采血當天的年齡、孕周、體質量等信息，采用美國PRISCA4.0產前篩查軟件中亞洲人群數據庫進行風險計算。

風險類型：低風險，即胎兒罹患唐氏綜合征和18三體綜合征的風險低于1∶1 000或開放性神經管缺陷風險低于2.5MOM；臨界風險，即胎兒罹患唐氏綜合征風險在1∶1 000～1∶270，或18三體綜合征風險在1∶1 000～1∶350；高風險，即胎兒罹患唐氏綜合征風險高于1∶270，18三體綜合征風險高于1∶350，或開放性神經管缺陷風險高于2.5MOM[7]。

分別采用兩種孕周確定方法計算風險值，風險類型為高風險的為篩查陽性，經進一步產前診斷后確診的病例為真陽性，產前診斷陰性的病例為真陰性[3]。結果計算方式為：篩查檢出率=篩查陽性/真陽性×100%；假陽性率=篩查假陽性/真陰性×100%；陽性預測值=產前篩查和產前診斷均陽性例數/篩查陽性例數×100%。

1.2.4 儀器和試劑 檢測儀器為西門子IMMULITE 2000XPi全自動化學發光免疫分析儀及原廠配套試劑和校準品（AFP：西門子，REF LAKAP2，LOT 425-445；uE3：西門子，REF L2KUE32，LOT 316-339；HCG：西 門 子，REF L2SUBM，LOT 385-402），質控品為伯樂3水平產前篩查質控（BIO-RAD 220，LOT 39190），均按試劑要求運輸保存并在效期內使用。

1.3 統計學處理

數據統計學處理采用SPSS 19.0進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 唐氏綜合征風險率比較

將4 706例產前篩查孕婦分別用兩種方式計算孕周，再進行疾病風險率的評估。結果表明，與末次月經推算孕周相比較，采用中孕期超聲確定孕周計算唐氏綜合征臨界風險率較高，低風險率較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組間高風險率差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩種孕周推算方法評估唐氏綜合征風險率[例（%）]

2.2 18三體綜合征風險率比較

兩種方法確定的孕周用于胎兒18三體綜合征風險計算，高風險、臨界風險及低風險率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩種孕周確定方法評估18三體綜合征風險率[例（%）]

2.3 開放性神經管缺陷風險率比較

兩種方法確定的孕周用于開放性神經管缺陷風險計算時，高風險率和低風險率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩種孕周確定方法評估開放性神經管缺陷風險率[例（%）]

2.4 兩種孕周確定方法對唐氏綜合征篩查效率影響

表1結果顯示，中孕期超聲確定孕周組唐氏綜合征臨界風險率有顯著升高，為探討該差異是否會影響唐氏綜合癥篩查效率，對唐氏綜合征的篩查檢出率、假陽性率和陽性預測值進行了比較，結果顯示以上體現篩查效率的指標在兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩種孕周確定方法對唐氏綜合癥篩查效率的影響（%）

3 討論

產前篩查和診斷是出生缺陷二級預防的主要模式，實驗室產前篩查主要指血清學產前篩查、孕婦外周血胎兒游離DNA高通量測序，篩查高風險孕婦進行需進行產前診斷，主要方式包括染色體非整倍體高風險孕婦的介入性產前診斷和開放性神經管缺陷及胎兒畸形的超聲診斷[8]。血清學產前篩查可分別在早孕期（9～13+6周）和中孕期（15～20+6周）進行，在歐洲國家，聯合超聲胎兒頸項透明層（nuchal translucecy，NT）的早孕期產前篩查應用較多[9]；在我國以中孕期產前篩查為主[1]，三聯模式被認為是預防缺陷兒出生最經濟有效的方法[10]。

母體血清學指標隨妊娠時間而變化[11-12]，因此準確的孕周是提高篩查效率的關鍵因素之一[14]。對于月經規則，月經周期在28～30 d的孕婦，若末次月經明確，可用末次月經推算孕周，我們的資料顯示這部分孕婦僅占51.3%；對于月經周期不規則或末次月經記憶不清的孕婦，可通過超聲檢測胎兒的雙頂徑和頭臀長等數據推算孕周，由于受胎兒發育個體化差異影響，孕早期超聲推算孕周時準確性要優于孕中期[6]，但我們在工作中發現，僅有少數孕婦在孕早期進行過超聲孕周確定。

本研究結果顯示，對于唐氏綜合征的篩查，中孕期超聲確定孕周與末次月經推算孕周比較高風險率差異無統計學意義（P=0.128），這也就意味著接下來需接受介入性產前診斷的孕婦數量無顯著性差異；而超聲推算孕周組臨界風險率顯著高于末次月經推算組（P=0.001），臨界風險人群，即風險值介于1/270～1/1 000的孕婦，按照現行國家產前篩查技術規范[14-15]，這部分孕婦需接受孕婦外周血胎兒游離DNA檢測，即無創產前基因檢測（noninvasive prenatal testing，NIPT），因此超聲推算孕周的孕婦中接受NIPT的數量將顯著增多。通過對孕婦妊娠結局的跟蹤隨訪，我們對唐氏綜合征篩查效率進行了分析，結果表明兩組間唐氏綜合征篩查檢出率、假陽性率和陽性預測值的差異均無統計學意義（P＞0.05）。4 706例篩查孕婦，其中1例唐氏綜合癥患兒在末次月經推算孕周組提示高風險，而在中孕期超聲確定孕周組提示臨界風險，進一步NIPT檢測提示唐氏綜合征陽性，后經介入性產前診斷確診。18三體綜合征和開放性神經管缺陷篩查的風險率，兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3年來，在本院進行中孕期血清學產前篩查孕婦共9 165例，其中月經規則且月經周期在28～30 d，孕婦本人對末次月經記憶清晰的單胎妊娠孕婦4 706例，僅占51.3%。早期國外的研究顯示約有15%～45%的孕婦無法清晰的回憶起末次月經日期[16]。我們的研究證實采用中孕期超聲推算的孕周進行中孕期血清學產前篩查時，各目標疾病中僅會發生唐氏綜合征臨界風險率的差異，但不會影響篩查效率。因此當孕婦末次月經記憶不清、月經周期不規則或在早孕期未進行超聲確定孕周時，中孕期產前篩查可直接采用中孕期超聲推算孕周進行風險評估，這將有利于唐氏篩查的質量控制。

鑒于準確的孕周數據對于唐氏篩查的重要意義，為了提高唐氏篩查的質量控制，我們提出以下建議：首先，在出生缺陷的一級預防階段，加強對適齡婦女的宣傳教育，提高對月經周期的重視，以獲得準確的末次月經記錄。其次，對末次月經不明或月經周期不規則的孕婦，加強孕期超聲監測，尤其是早孕期數據對孕周的預測更加準確。另外值得注意的是超聲醫師的水平和經驗影響孕周測定結果的準確性[17-18]。因此，一個多中心的類似研究將有助于中孕期血清學產前篩查質量控制的進一步規范。