宮頸擴張球囊在瘢痕子宮陰道試產中的應用

宗婭婷

瘢痕子宮是指剖宮產手術或子宮肌瘤剔除術后的子宮，也可見于子宮成形術與子宮穿孔或破裂修復術后，給再次妊娠帶來了巨大的影響[1]。目前，臨床針對具有陰道試產指征的瘢痕子宮產婦主要推薦陰道分娩方式終止妊娠，以期降低剖宮產概率，減少剖宮產手術對于產婦的不良影響，促進產婦產后恢復。然而，有研究發現影響瘢痕子宮陰道試產的主要因素是產婦宮頸成熟度，若宮頸成熟度差則難以形成自發宮縮，且具有子宮破裂風險[2]。因此，可靠的催產手段是保障瘢痕子宮陰道試產成功的關鍵[3]。宮頸擴張球囊是促進足月妊娠產婦宮頸成熟的有效技術，但其在瘢痕子宮陰道試產產婦中的應用報道較為少見[4]。為了進一步探究瘢痕子宮再次妊娠產婦的分娩效果與安全，本研究對2020年5月—2021年4月于本院進行陰道試產的42例瘢痕子宮產婦應用了宮頸擴張球囊，并對其應用效果與安全性進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例研究對象均為2020年5月—2021年4月于本院進行陰道試產的瘢痕子宮再次妊娠產婦。納入標準：符合《婦產科學》9版[5]中對于瘢痕子宮再次妊娠的診斷，并具有陰道試產指征；單胎，頭位，足月妊娠；均為剖宮產后（＞2年）再次妊娠產婦，既往剖宮產手術為子宮下段，瘢痕厚度＞3 mm；產道與盆骨正常；胎膜完整；軟產道正常，骨盆內外測量正常；本研究已向產婦與其家屬進行告知，并簽署知情同意書。排除標準：陰道試產禁忌證者；剖宮產手術史＞1次者；多胎妊娠者；臀位、橫位等異常胎位者；嚴重心腦血管疾病與臟器功能障礙者；有產科合并癥與并發癥者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；外科合并癥等原因導致陰道分娩不耐受者；有嚴重陰道炎癥者。84例產婦以隨機數字表法劃分為兩組。對照組42例，年齡23～39歲，平均（31.50±2.48）歲；孕周37～42周，平均（38.98±0.85）周；體 質 量 指 數（BMI）19.52～29.78 kg/m2，平 均（24.52±2.60）kg/m2。研究組42例，年齡24～39歲，平均（31.58±2.50）歲；孕周37～42周，平均（38.89±0.80）周；BMI 19.50～29.55 kg/m2，平均（24.50±2.55）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組產婦行常規陰道試產，方法：宮縮開始后，協助產婦取合理體位，密切觀察產程進展，重點注意陰道流血情況、子宮瘢痕部位的壓痛情況；分娩期間慎用縮宮素催產；進入第二產程后根據產婦情況合理實施會陰側切術，以便縮短產程，當胎頭到達骨棘下2 cm時進行胎頭吸引助產；完成分娩后給予產婦200 μg米索前列醇（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000668，藥品規格：0.2 mg×3片）含服，靜脈滴注縮宮素（上海上藥第一生化藥業有限公司，國藥準字H31020862，規格劑型：1 mL∶10 U）20 U，促進宮縮，減少出血量。觀察產婦子宮瘢痕有無裂開現象，密切監測生命體征，以及子宮復舊與陰道出血量情況。研究組使用宮頸擴張球囊輔助陰道試產，方法：完善術前準備措施，做好備皮、皮試與備血等工作。協助產婦取膀胱截石體位，常規消毒會陰，鋪術巾，以窺陰器暴露宮頸，消毒宮頸與陰道，再以宮頸鉗夾住并固定宮頸前唇或厚唇。將兩個促宮頸成熟雙球囊導管球囊（美國庫克公司，型號：J-CRB-184000）緩慢地沿宮頸壁向宮腔內置入，之后向球囊導管內注入生理鹽水40 mL，明確陰道球囊與宮腔球囊位置，取出窺陰器，持續注入生理鹽水，直至兩個球囊重量為80 mL，最后在產婦腿內側固定導管。放置球囊后的30 min內密切監測胎心情況，不限制產婦活動，期間若存在胎膜早破、宮縮頻繁等情況則及時取出球囊。若無異常則在12 h后取出，宮頸成熟度評分（Bishop評分）[6]＞6分時給予人工破膜，觀察1 h后若未臨產，無論胎膜有無破裂均給予0.5%縮宮素。次日再次評價產婦宮頸成熟度，靜脈滴注縮宮素48～72 h后若仍未臨產，則需要轉行剖宮產結束妊娠。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組產婦的陰道分娩率。（2）比較兩組干預前與干預12 h的Bishop評分。Bishop評分法主要用于評估宮頸的成熟度，以判斷加強宮縮與引產的成功率，其中滿分為13分。通常情況下，≥10分為成功，7～9分的成功率為80%，4～6分的成功率為50%，≤3分為失敗，評分越高說明宮頸成熟度越佳。（3）比較兩組第一產程與第二產程時間。（4）比較兩組產婦不良結局的發生情況，包括宮頸裂傷、產后出血、產褥感染。（5）比較兩組新生兒情況，包括新生兒出生體質量、1 min新生兒阿氏評分（Apgar評分）[7]。

1.4 統計學處理

通過SPSS 23.0統計學軟件處理研究數據，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組陰道分娩率比較

研究組38例成功經陰道分娩，對照組29例成功經陰道分娩，研究組陰道分娩率為90.48%，較對照組的69.05%高，差異有統計學意義（χ2=5.974，P=0.015）。

2.2 兩組干預前與干預12 h的Bishop評分比較

干預前，兩組Bishop評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預12 h后，研究組Bishop評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組干預前與干預12 h的Bishop評分比較（分， ±s）

表1 兩組干預前與干預12 h的Bishop評分比較（分， ±s）

組別 例數 干預前 干預12 h研究組 42 2．50±0．50 7．38±1．69對照組 42 2．49±0．52 6．30±1．55 t值 - 0．090 3．052 P值 - 0．929 0．003

2.3 兩組第一產程與第二產程時間比較

研究組第一產程與第二產程時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組第一產程與第二產程時間比較（h， ±s）

表2 兩組第一產程與第二產程時間比較（h， ±s）

組別 例數 第一產程 第二產程研究組 42 6．54±1．72 0．52±0．10對照組 42 7．68±1．89 0．68±0．12 t值 - 3．373 6．638 P值 - 0．001 0．000

2.4 兩組產婦不良結局情況比較

兩組宮頸裂傷、產后出血、產褥感染及不良結局總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產婦不良結局情況比較[例（%）]

2.5 兩組新生兒情況比較

兩組新生兒出生體質量、1 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒情況比較 （±s）

表4 兩組新生兒情況比較 （±s）

組別 例數 新生兒出生體質量（g） 1 min Apgar評分（分）研究組 42 3 245．50±405．52 9．55±0．20對照組 42 3 239．98±410．47 9．53±0．18 t值 - 0．062 0．482 P值 - 0．951 0．631

3 討論

近年來，隨著我國生育政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的發生率也隨之攀升。相關研究發現，瘢痕子宮再次妊娠極易引起子宮破裂、前置胎盤、產后出血等問題，且瘢痕子宮產婦行剖宮產時也會增加感染、粘連加重、損傷、切口愈合不良等并發癥風險[8]。目前，針對瘢痕子宮再次妊娠產婦，臨床普遍主張以陰道分娩方式終止妊娠。然而，除了具有陰道試產指征外，瘢痕子宮再次妊娠者的宮頸成熟度也是決定陰道試產成功的重要因素[9]。傳統促進宮頸成熟的方法包括藥物促成熟與機械促成熟兩種方式，其中催產素是一種操作簡便、成本低、安全性佳的催產方式，但其對于宮頸狀態的改善效果不夠理想，成功率相對較低[10]；前列腺素雖然對于宮頸狀態具有顯著的改善作用，但易產生強烈且頻繁的子宮收縮感，繼而增加新生兒窒息、胎兒窘迫的風險[11]。

宮頸成熟主要指宮頸縮短、軟化、擴張與消失，任何影響基質組成變化、彈性蛋白酶與膠原酶活性的因素均會干擾宮頸成熟。妊娠晚期，產婦內分泌變化與機械刺激等因素能夠促進宮頸成熟與軟化，繼而釋放出催產素，增強子宮收縮，最終導致分娩[12]。然而，瘢痕子宮產婦宮頸成熟度較差，無法形成自發性宮縮，所以采取有效的措施對促進宮頸成熟，縮短分娩時間十分必要[13-14]。宮頸擴張球囊是一種新型的促宮頸成熟機械技術，該技術通過宮頸內外口球囊與導管引起的持續性張力擴張，繼而促使宮頸內孔遠端球囊發揮出胎膜剝離的作用，刺激宮頸在壓力的作用下釋放出前列腺素，最終達到宮頸成熟、軟化與收縮目的[15]。同時，球囊擴張期間能夠改善瘢痕處張力作用，減少其對子宮下段的拉力，預防子宮破裂，且球囊中注入生理鹽水后進一步增加了宮頸壓力，逐漸軟化宮頸，進一步促進了胎頭下降[16-17]。本研究結果顯示，研究組干預12 h的Bishop評分、陰道分娩率與產程情況均優于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。提示，宮頸擴張球囊能夠有效促進宮頸成熟與擴張，幫助產婦達到分娩要求，繼而縮短產程進展，提高陰道分娩率。需要注意的是，放置宮頸擴張球囊過程中應嚴格遵循無菌操作原則，對陰道與宮頸進行徹底消毒，以便減少感染風險[18]。從母嬰結局來看，兩組宮頸裂傷、產后出血、產褥感染及不良結局總發生率、新生兒出生體質量、1 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示瘢痕子宮陰道試產產婦使用宮頸擴張球囊并不會增加母嬰并發癥風險，安全可靠。

總之，宮頸擴張球囊在瘢痕子宮陰道試產中具有顯著的應用效果，可以有效促進宮頸成熟，縮短產程時間，提高陰道分娩率，適于臨床推廣。