Kocher入路聯合前內側切口內固定手術治療肘關節恐怖三聯征

宋俊杰 王鐵錘 郭星

肘關節恐怖三聯征指的是肘關節后脫位伴尺骨冠狀突骨折與橈骨小頭骨折，具有骨與關節、周圍韌帶組織損傷嚴重，治療難度大，預后差的特點，故被稱之為肘關節恐怖三聯征[1]。肘關節恐怖三聯征當前治療手段主要為手術，手術入路與內固定方式較多，如果采用不合理的入路與內固定則易引起肘關節術后疼痛、創傷關節炎、僵硬、異位骨化等并發癥[2-4]，嚴重限制患者肘關節功能恢復，影響患者生存質量。對于肘關節恐怖三聯征，采用手術方法重建骨與軟組織結構，確保肘關節穩定性是主要目的。本研究對晉城大醫院收治的肘關節恐怖三聯征患者采用Kocher入路聯合前內側切口內固定手術治療，取得較為滿意結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取晉城大醫院2016年1月—2019年12月收治的肘關節恐怖三聯征60例患者，納入標準：（1）查體可見肘關節腫痛直徑＞3 cm，肘關節后三角存在畸形；（2）影像學結果提示肘關節存在脫位/半脫位現象，同時伴有周圍韌帶不同程度損傷；（3）經臨床確診后符合手術適應證。排除標準：（1）合并嚴重感染性疾病、血液系統疾病等；（2）精神病等影響研究數據收集；（3）處于妊娠期、哺乳期婦女；（4）對本研究擬用藥物過敏或為過敏性體質。采用隨機抽簽法分為對照組與聯合組，60例患者中，男46例，女14例；年齡18～52歲；病程13 h～15 d；致傷原因：交通事故傷38例，墜落傷12例，摔傷7例，其他3例。均為單側損傷，左側19例，右側41例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型[5]：Ⅰ型8例，Ⅱ型39例，Ⅲ型13例；橈骨頭骨折按Mason分型[6]：Ⅱ型6例，Ⅲ型42例，Ⅳ型12例。兩組上述資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究患者術前均簽署知情同意書，研究經醫院醫學倫理委員會批準開展。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，仰臥位，上臂用充氣氣囊止血帶后外展放于手術臺上，進行常規消毒、鋪巾，屈肘放于胸前位。聯合組：采用Kocher入路，直行切口約6 cm，于肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，縱行切開關節囊與環狀韌帶，充分顯露肱繞關節，根據橈骨頭骨折類型與骨塊大小選擇相應內固定方式，本研究對于無頸部骨折且骨塊較大的患者采用空心釘固定；頸部骨折且骨塊較小的患者采用克氏針臨時固定，后于安全區開展微型T型解剖鋼板螺釘內固定；外上髁處損傷的患者縫合重建外側副韌帶復合體，后于肱骨外上髁裸區旋轉中心處開展帶線錨釘修復伸肌起點與外側副韌帶。內固定后做肘關節外翻與穩定性檢查，確定無肘關節脫位后縫合關節囊與環狀韌帶。對照組：單純Kocher入路，由內到外依次對冠突+前關節囊、橈骨頭、外側副韌帶復合體+伸肌總腱起點等結構進行探查與修復。

1.2.2 術后處理 術后給予常規預防感染、消腫等處理措施，術后第2天指導患者開展肩關節、腕關節活動，肘關節屈伸、前臂旋轉訓練，15 min/次，1次/d；1周內開展手指屈伸、上肢肌肉收縮功能鍛煉，術后1周開展被動功能鍛煉，術后3周開展主動功能鍛煉，術后6周視恢復情況去除內固定，開展不受限制功能鍛煉。

1.3 觀察指標

患者出院后均給予隨訪，隨訪方式主要為到院復查（術后1、2、3、6、12個月定期復查，后每年復查1次），記錄兩組患者手術時間、術中出血量，隨訪獲得術后肘關節活動度（伸肘角度、屈肘角度、屈伸范圍及前臂旋轉范圍）、切口愈合、骨折愈合、術后并發癥情況，采用Mayo肘關節功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）評價術后肘關節功能。并發癥：切口感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、橈骨頭壞死。MEPS評分：包括4個維度：疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩定性（10分）、日常活動（25分），滿分100分，優：90～100分，良：75～89分，可：60～74分，差＜60分[7]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用率（%）表示，進行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間3～38個月，平均（18.40±3.17）個月。

2.1 兩組手術情況比較

聯合組手術時間長于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術情況比較（±s）

表2 兩組手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）對照組（n=30） 79．43±10．62 68．52±6．44聯合組（n=30） 88．16±10．37 70．31±7．18 t值 3．221 1．017 P值 0．002 0．314

2.2 兩組術后肘關節活動度情況比較

術后聯合組伸肘角度、屈肘角度、屈伸范圍及前臂旋轉范圍均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后肘關節活動度情況（°，±s）

表3 兩組術后肘關節活動度情況（°，±s）

組別 伸肘角度 屈肘角度 屈伸范圍 前臂旋轉范圍對照組（n=30） 27．53±3．29 120．41±8．43 98．45±6．95 116．78±8．89聯合組（n=30） 35．18±3．55 128．74±8．64 105．82±7．20 127．94±9．20 t值 8．657 3．780 4．034 4．778 P值 0．000 0．000 0．000 0．000

2.3 兩組術后隨訪情況比較

兩組患者切口均為一期愈合，骨折獲得臨床愈合，未發生切口感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、橈骨頭壞死等并發癥，內固定穩定性良好。末次隨訪聯合組MEPS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組末次隨訪MEPS評分及分級情況比較

3 討論

在高能暴力作用下，上肢伸直位縱軸易損傷造成肘關節外翻、外旋，伴隨肘關節向后外側脫位，甚至可能累及內外側柱與前柱，形成肘關節恐怖三聯征[8]。早期對于本病的治療缺乏相對充分認知，治療經驗也存在不足，多采用傳統石膏外固定治療，但易出現關節僵硬、屈伸障礙等并發癥。隨著解剖學的不斷發展與生物力學的進步，肘關節恐怖三聯征采用外科手術治療已成為共識，且切口入路選擇包括內側、外側、后側及聯合切口等[9]。關于切口入路及固定方式選擇當前依然存在較多爭議，有學者認為采用肘關節后側尺骨鷹嘴截骨入路對正常組織損傷小，可充分暴露損傷結構[10]；有學者認為采用單純外側切口可同時對橈骨頭骨折、冠狀突骨折、外側韌帶組織進行同時處理[11]。但本研究認為采用單一切口對于骨折、損傷結構、韌帶等暴露較為困難，且肘關節恐怖三聯征的冠狀突骨折塊大小并不一致，剝離較為廣泛，若暴露不充分，剝離不徹底易發生血腫、皮膚壞死等并發癥。

表1（續）

本次研究結果顯示，聯合組手術時間長于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因為Kocher入路聯合前內側切口內固定手術操作較常規組復雜，步驟較多相關。本研究中60例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間3～38個月，隨訪發現術后聯合組伸肘角度、屈肘角度、屈伸范圍及前臂旋轉范圍均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示Kocher入路聯合前內側切口內固定手術治療肘關節恐怖三聯征有利于患者術后肘關節功能重建。Kocher入路聯合前內側切口內固定手術治療肘關節恐怖三聯征可獲得滿意術野，不但可同時探查與處理橈骨頭骨折與外側副韌帶損傷結構，還能夠在內固定或置換前探查冠狀突情況，為內固定或置換術提供充足依據[12]。此外，隨訪結果發現兩組患者切口均為一期愈合，骨折獲得臨床愈合，未發生切口感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、橈骨頭壞死等并發癥，內固定穩定性良好。說明Kocher入路聯合前內側切口內固定手術治療肘關節恐怖三聯征可獲得滿意術野，便于修復損傷骨與韌帶組織，預后良好。肘關節恐怖三聯征損傷除開穩定骨性結構外，還需要對韌帶、關節囊軟組織等進行考慮，本研究采用Kocher入路，盡可能利用外側韌帶已出現損傷的間隙進入，可減少對正常韌帶組織的損傷，提升預后。此外術后及時功能鍛煉有助于促進血液循環，便于關節功能恢復。而末次隨訪聯合組MEPS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示Kocher入路聯合前內側切口內固定手術治療肘關節恐怖三聯征預后滿意，分析原因與術野滿意，暴露充分，能最大程度修復損傷骨與韌帶組織，損傷較小等原因有關[13-14]。但本研究也存在一些問題，如研究屬單中心研究，可能收治的患者個體差異性較小，而樣本量比較小，可能造成本研究結果存在一定偏倚性。此外，本研究隨訪時間最長為38個月，而最短為3個月，樣本隨訪時間不一致可能對效果評價產生一定影響。后期可采用多中心、大樣本、統一隨訪的隨機對照研究，進一步補充證實本研究結果。

綜上所述，Kocher入路聯合前內側切口內固定手術治療肘關節恐怖三聯征可獲得滿意術野，便于修復損傷骨與韌帶組織，便于術后重建肘關節功能，預后良好，值得應用與推廣。