莫西沙星治療肺部感染的臨床療效評價及藥物相互作用分析

楊麗雄 蔡麗秋

肺部感染指終末氣道、肺泡腔及肺間質在內的肺實質炎癥，病因以細菌性感染最為常見，主要是由于患者免疫力或呼吸功能低下引起，與患者自身的營養狀況及基礎疾病密切相關。現臨床上公認的治療細菌性肺部感染最好的藥物是第四代氟喹諾酮類藥物莫西沙星，其抗菌譜廣，抗菌活性強，不良反應少，可用于革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌等感染[1]，與左氧氟沙星和吉米沙星并稱為“呼吸喹諾酮類”，其抗菌機制是干擾Ⅱ、Ⅳ拓撲異構酶，而拓撲異構酶是控制DNA復制、修復、轉錄的關鍵酶[2]。本文總結135例使用莫西沙星氯化鈉注射液治療肺部感染的住院患者的疾病轉歸及各項指標的恢復情況，評價莫西沙星治療肺部感染的臨床療效及相關因素對其療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從某院管理信息系統（hospital information system，HIS）系統篩選出2017年1月—2019年12月出院主診斷為“肺部感染”的患者病歷135份。通過患者的病歷號查閱電子病歷系統，記錄患者的性別、年齡、臨床診斷、住院科室、住院天數、輔助檢查、疾病轉歸、用藥情況、不良反應等資料。

1.2 研究方法

參考莫西沙星氯化鈉注射液的藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）《新編藥物學》《中國國家處方集》《醫療機構處方審核規范》以及相關期刊、指南等對135份有使用莫西沙星氯化鈉注射液病歷的用藥合理性及臨床療效進行評價分析。

1.3觀察指標

比較患者治療前后白細胞（white blood cell，WBC）計數、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血漿降鈣素原（procalcitonin，PCT）的變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計數和計量資料分別用率（%）、（±s）表示，分別采用χ2及t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料情況

135例使用莫西沙星氯化鈉注射液的住院患者中，男81例（占60.00%），女54例（占40.00%）。年齡18～91歲，平均（62.32±18.04）歲；住院天數3～42 d，平均（12.72±6.31）d；其中呼吸科98例（占72.59%），內科36例（占26.67%），感染科1例（占0.74%）；135例患者均有基礎疾病，例數較多的主要有慢性阻塞性肺疾病、肺結核、支氣管擴張、糖尿病、高血壓等；出院時的疾病轉歸：好轉126例，自動出院8例，死亡1例。

2.2 臨床指標變化情況

135例患者中，單獨使用莫西沙星氯化鈉注射液的有16例，先使用莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注，后又口服莫西沙星片序貫治療的有15例。這31例患者中，有29例入院后和出院前均進行血常規（五分類）檢查，WBC計數在治療前后發生明顯變化。通過SPSS 17.0軟件算出|t|=5.816，查t分布的雙側分位數（t1-α/2）表得出t1-0.05/2=2.000，|t|＞t1-0.05/2，故認為治療前后WBC的變化差異有統計學意義（P＜0.05）。這31例患者中有20例入院后和出院前均檢查CRP，同樣通過SPSS 17.0軟件算出|t|=8.523，查t分布的雙側分位數（t1-α/2）表得出t1-0.05/2=2.021，|t|＞t1-0.05/2，故認為治療前后CRP的變化差異有統計學意義（P＜0.05）。31例患者中有16例患者入院后和出院前均檢查血漿PCT，其中有3例患者治療后PCT值＜0.05 ng/mL，按0.05進行統計，得出|t|=10.099，查t分布的雙側分位數（t1-α/2）表得出t1-0.05/2=2.042，|t|＞t1-0.05/2，故認為治療前后PCT的變化差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 抗菌藥物聯合使用情況

調查的135例患者中，聯合使用兩種以上抗菌藥物的有119例，119例患者使用的藥品品種數為32個，使用例次數總和為303例次，其中排名前10位的藥品如表2所示。

2.4 莫西沙星的不良反應監測

135例患者中，有2例糖尿病患者發生低血糖反應，停用莫西沙星氯化鈉注射液后，經適當治療后緩解。有2例患者發生嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，經適當補充液體和電解質等對癥治療后好轉。

2.5 藥物相互作用

本研究的135例患者中，有4例患者使用的藥物與莫西沙星氯化鈉注射液存在相互作用，分別包括華法林鈉片1例、呋塞米注射液2例、復方甘草酸苷注射液1例，經妥善治療或換藥后，避免了不良反應的發生，優化了治療方案。

3 討論

135例使用莫西沙星治療肺部感染的住院患者中，有60%為男性，這可能與男性吸煙患者較多有關。老年人由于患有基礎疾病，免疫力低下，所以是肺部感染的主要人群。

本研究主要通過WBC、CRP、PCT 3個指標的恢復情況來評價莫西沙星治療肺部感染的臨床療效。外周血WBC計數在肺部感染時有可能升高，也有可能降低，所以對細菌性肺部感染的診斷價值相對較差，但可以起到預測作用[3]。CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。CRP在健康人血清中濃度很低（＜5 mg/L），而在細菌感染或組織損傷時，其濃度顯著升高。當肺部感染時，CRP＞100 mg/L，強烈提示細菌感染。病毒感染時，CRP正?；蜉p微升高，典型的病毒性肺炎不會超過50 mg/L。革蘭陰性菌感染可檢測到最高水平的CRP，有時高達500 mg/L，所以CRP在評價細菌感染時有很高的臨床價值[3]。PCT是無激素活性的降鈣素前肽糖蛋白，在嚴重系統感染特別是細菌感染的條件下，釋放到患者循環系統的可溶性蛋白。若患者PCT＜0.1 ng/mL，不建議使用抗菌藥物；若PCT＞0.5 ng/mL提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥，需要開始抗生素治療。PCT水平降低表示感染好轉或治療成功，特異性高于CRP[4]。綜合表1中WBC、CRP、PCT治療前后數值的變化可以看出，莫西沙星對肺部細菌感染的治療效果非常顯著。

表1 31例患者臨床指標治療前后比較 （±s）

表1 31例患者臨床指標治療前后比較 （±s）

組別 WBC（×109/L） CPR（mg/L） PCT（ng/mL）治療前 15．16±7．51 78．30±35．61 8．72±3．32治療后 8．42±2．60 13．81±6．78 0．32±0．16 t值 5．816 8．523 10．099 P值 0．000 0．000 0．000

本文所調查的肺部感染患者大多數為老年人，且均有基礎疾病，病情較為嚴重，感染的菌種較復雜，主要有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等[5-6]，所以與莫西沙星聯合使用的抗菌藥物種類較多，總共有32個品種，聯合使用303例次，如表2所示。聯合用藥的最主要目的是擴大抗菌范圍。莫西沙星雖然是廣譜的氟喹諾酮類，比左氧氟沙星多一個C-8甲氧基團，既能殺菌也能抑菌[5]，但卻沒辦法覆蓋銅綠假單胞菌。所以聯合使用具有抗銅綠假單胞菌的抗菌藥物較多，比如頭孢他啶、美羅培南、左氧氟沙星、β-內酰胺類+β-內酰胺酶抑制劑等?？诜幦缱笱醴承瞧?、莫西沙星片等與莫西沙星氯化鈉注射液聯合使用主要用于序貫療法。

表2 使用莫西沙星氯化鈉注射液患者聯用其他藥物情況

135例住院患者中有4例所使用的藥物與莫西沙星存在相互作用。其中1例為61歲男性患者，做過人工瓣膜置換術，長期服用華法林預防血栓栓塞，有吸煙史。2019年1至6月均有到醫院監測PT-INR值，及時調整華法林用量，INR值相對穩定。2019年6月28日因肺部感染而入院，入院時查INR值為2.01。入院后臨床給予莫西沙星氯化鈉注射液、注射用頭孢噻肟鈉抗感染治療，氨溴索注射液化痰。第4天再次檢查INR值為3.12。臨床停用莫西沙星后2天再次抽血檢查，INR值下降到2.45。故認為導致INR值異常升高的藥品極有可能就是莫西沙星。莫西沙星與華法林的相互作用機制可能是[7-8]：（1）莫西沙星破壞了維生素K的合成；（2）莫西沙星競爭華法林蛋白結合位點使游離華法林增多，抗凝作用增強。另有3例導致血鉀濃度降低，其中2例是由于聯用呋塞米注射液，1例是聯用復方甘草酸苷注射液。前2例加用了保鉀利尿藥螺內酯后，血鉀很快恢復到3.5～5.5 mmol/L正常范圍內。后1例換用了另一個保肝藥谷胱甘肽后，血鉀也很快恢復正常。莫西沙星本身容易導致血鉀降低，如果聯合使用排鉀利尿藥或其他同樣會導致血鉀降低的藥物，很容易導致血鉀進一步降低。復方甘草酸苷注射液引起低血鉀的原因是：甘草酸在體內水解為葡萄糖醛酸和甘草次酸，甘草次酸的分子結構與醛固酮相類似，可模擬醛固酮發揮鹽皮質激素作用，通過競爭性抑制醛固酮在肝臟的代謝，延長醛固酮的作用時間，促進腎臟集合管的保鈉排鉀作用[9-10]。所以當使用莫西沙星抗感染時，需要保肝治療可以選擇聯用其他類保肝藥，如谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等。

綜上所述，莫西沙星抗菌譜廣，抗菌活性強，不良反應少，代謝不經過細胞色素P450酶，減少了藥物間的相互作用，使其在有肝/腎疾病患者體內的蓄積降到最低，老年患者輕中度肝腎功能不全無需調整劑量[11]。而且莫西沙星比其他氟喹諾酮類增加了抗厭氧菌作用，治療肺部感染療效顯著，是一個非常有優勢的呼吸喹諾酮類抗菌藥[12]。但是，隨著使用量的增加，出現濫用的可能性增加，臨床應加強重視其耐藥性和藥物相互作用的發生。