三級醫院績效考核下病案首頁數據質量分析與改進

徐曉麗　高岑

摘要：目的：探討某三級醫院績效考核下病案首頁數據質量。方法采用某三級醫院病案首頁數據質量監控系統，通過匯總58323份出院患者住院病案首頁，對病案首頁監控報錯的病案首頁信息類型、數量及構成比進行整理分析。結果其中“患者基本信息”錯誤1045 份、占比33.49%;“住院過程信息”錯誤329份、占比10.54%;“診療信息”錯誤831份、占比26.63%;“費用信息”錯誤915份、占比29.33%。

關鍵詞：績效考核;病案首頁;質量分析

Objective to explore the data quality of the first page of medical records under the performance appraisal of a tertiary hospital. Methods using the data quality monitoring system of the first page of medical records in a tertiary hospital， the information type， quantity and composition ratio of the first page of medical records with errors reported in the first page monitoring of medical records were sorted and analyzed by summarizing 58323 first pages of inpatients. Results there were 1045 errors in "basic information of patients"， accounting for 33.49%; 329 "hospitalization process information" errors， accounting for 10.54%; 831 "diagnosis and treatment information" errors， accounting for 26.63%; 915 "expense information" errors， accounting for 29.33%.

Keywords performance appraisal; First page of medical record; quality analysis

依據《國務院辦公廳關于加強公立醫院績效考核工作的意見》和國家衛生健康委《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的-通知》，要求全國三級公立醫院在醫院質量監控系統（HQMS）“全國三級公立醫院績效考核病案首頁采集系統”對接自2016年1月1日起的全部出院患者病案首頁。在26個國家監測指標中，病案首頁數據自動提取的指標8項，國家監測指標7個，占比26.92%，醫院病案首頁數據的重要作用愈加凸顯。為了提升我院HQMS數據的提取質量，確保績效考核數據的真實性，現就我院今年的病案首頁數據進行分析整理并提出整改意見。

1.資料來源與方法

數據資料來源于某三級醫院病案首頁數據質量監控系統。通過匯總58323份出院患者住院病案首頁，對病案首頁監控報錯的病案首頁信息類型、數量及構成比進行整理分析。

2.結果與統計

1、HQMS病案首頁對接情況

該三級醫院出院患者58323人次，共上報58323份病案首頁數據，上報成功率為100%

2、HQMS病案首頁

58323份病案首頁中，質控數據錯誤份數3120份。病案首頁數據信息由四個部分組成：患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。下面分別從這四個組成部分來分析我院病案首頁數據中存在的問題。見表1。

3.分析與討論

“患者基本信息”錯誤1045 份、占比33.49%。主要體現在基本信息不全：

（1） 身份證號不合法、身份證號8位出生日期和出生日期不對應

（2）身份證件類型填寫不正確，身份證件不詳的具體原因填寫不正確

（3）現住址、戶口地址、工作單位及地址填寫不詳細

（4）聯系電話、患者職業等填寫不真實

患者基本信息填寫錯誤將會給今后醫院的隨訪工作帶來困難。醫生工作繁忙，有時會沒有及時記錄患者及家屬的相關信息，醫院“HIS“系統和”EMR“系統應實現對接，同樣的信息項目避免醫生重復輸入，客觀上減少臨床醫生的工作量。

“住院過程信息”錯誤329份、占比10.54%，主要體現在以下幾個方面：

1、離院方式填寫錯誤：

【1】醫囑轉院（代碼為2）并要填寫接收轉入醫療機構名稱，臨床醫師仍然習慣填寫醫囑離院1或有些非上轉的病人臨床醫師也填寫醫囑轉院2或者沒有填寫轉入醫療機構名稱。

【2】醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）并要填寫接收醫療機構名稱，臨床醫師在出院記錄中書寫回當地衛生院繼續治療，但離院方式未填寫下轉及衛生院名稱，習慣直接填寫醫囑離院1。這項數據質量反映分級診療情況，是國家監測的重點，每年需要上報下轉二級醫院或鄉鎮衛生院的患者人次數。

【3】非醫囑離院（代碼為4）指患者未按照醫囑要求而自動離院，當患者由于個人原因要求出院時應填寫4，臨床醫師仍然習慣填寫醫囑離院1或其他9。

2、是否有出院31天內再住院計劃填寫錯誤：是否有出院31天內再住院計劃指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排，代碼1為無，代碼2為有。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術，臨床醫師常常習慣填寫1而忽略填寫2以及再住院目的。

3、入院途徑填寫錯誤：入院途徑指患者收治入院治療的來源，經由本院急診入院填寫急診，代碼為1;經由門診入院填寫門診，代碼為2;經由其他醫療機構診治后轉診入院填寫醫院名稱，代碼為3;或其他途徑入院的填寫其他，代碼為9。這項數據質量反映分級診療情況，是國家監測的指標，每年需要上報轉入我院患者人次數。

4、三級醫師、責任護士、質控護士簽字不完整

三，診療信息

“住院過程信息”錯誤831份、占比26.63%，主要體現在以下幾個方面：

1、主要診斷選擇錯誤

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。國家衛健委在首頁填寫規范中明確規定了主要診斷選擇的一般原則：若病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷;以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷;以疑似診斷入院、出院時仍未確診，則選擇臨床傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷;疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。

腫瘤類疾病多次住院的主要診斷臨床醫師仍然習慣填寫腫瘤診斷，國家衛健委在首頁填寫規范中明確規定了腫瘤類疾病要按以下原則選擇主要診斷：本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷;本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發腫瘤依然存在，選擇繼發腫瘤為主要診斷;本次住院僅對惡性腫瘤放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷;本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發癥或該疾病為主要診斷。

2、其他診斷漏填、順序混亂

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發癥和合并癥。并發癥是一種疾病在發展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發癥;合并癥是指一種疾病在發展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在的，也可以是入院后新發生或新發現的。填寫其他診斷時，要先填寫主要疾病并發癥，后填寫合并癥;先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病;先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。下列情況應當寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關的并發癥;現病史中涉及的疾病和臨床表現;住院期間新發生或新發現的疾病和異常所見;對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。

3、疾病診斷書寫不規范，沒有按照“病因+部位+臨床表現+病理”來填寫。

4、手術名稱漏填或手術名稱書寫不規范，手術部位過于籠統、手術術式不詳細、手術入路不清楚，沒有按照“部位+術式+入路+疾病性質”來填寫。

多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術填寫在手術操作第一欄。既有手術又有操作時，按手術優先操作在后原則。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。

5、入院病情概念模糊、填寫錯誤

入院病情指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有;2.臨床未確定3.情況不明;4.無。

臨床醫生要根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。

（1）有：對應本出院診斷在入院時就已明確

（2）臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。

（3）情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。

（4）無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。

6、有病理診斷未填病理號或有病理號未填病理診斷

7、切口、愈合等級、麻醉方式漏填或填寫錯誤

（1）0類切口：指體表無切口或經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術

（2）I類切口：指無菌切口，即非創傷性、無感染切口

（3）Ⅱ類切口：指有可能被污染的手術切口。

（4）Ⅲ類切口：指污染切口。

在判定切口類別有困難時，一般宜定下一類，如不能確定為“I”類者可定為“Ⅱ”類。

愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線。

7、損傷中毒原因過于籠統或漏填

8、手術級別、手術類別填寫錯誤

手術級別的填寫應參照我院醫務部手術分級授權管理目錄來填寫，手術類別需要區分擇期手術和急診手術。

9、其他醫療質量指標項目填寫不準確

危重病例、疑難病例、單病種病例、日間手術病例、MDT病歷、搶救次數、成功次數、臨床路徑管理、進出重癥監護室時間等，臨床醫師重視程度不夠，不注重這些數據填寫的價值。

10、編碼員應按照國際疾病分類規則正確進行疾病編碼和手術編碼，上傳首頁映射匹配編碼的問題要及時解決。

四，費用信息

“費用信息”錯誤831份、占比26.63%，主要體現在以下幾個方面：

麻醉費>0麻醉方式為空、手術費>0手術方式為空、操作漏填等現象仍然存在。

解決上述這些問題，需要建立病案首頁數據質控長效機制

3、醫院應成立醫務部、質控辦、病案室、財務科、信息中心等部門協作的質控團隊。

二、抓數據的質量控制——編碼員

1、重視病案專業團隊建設，加強對編碼員的培訓，需要培養一批專業人才;

2、繼續加強病案首頁質控，建立有效的考核措施，全面提升首頁數據質量。

三.抓數據的傳輸對接——信息管理人員

1、強化責任意識，如果在HQMS數據對接傳輸過程中出現問題，應立即與軟件工程師聯系，協調信息中心或軟件工程師積極處理。

病案首頁數據質量的責任主體：臨床醫師、編碼員、財務人員、信息人員。其中，臨床醫師應當按照首頁填寫規范的要求來填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責;編碼員應當按照規范要求準確編寫疾病分類和手術操作代碼。臨床醫師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規則的，編碼員可按分類規則實時編碼。此外，醫療機構應當做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。信息管理人員作為最后一關，應當按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。

因此，提高HQMS數據質量，要求病案信息管理更加科學化、規范化、精細化，這對醫療質量管理與控制工作起到了積極地推動作用，為付費方式改革提供技術基礎，方便了對患者隨訪和統計患者來源等信息，也為與DRGs接軌做好準備。總之，病案首頁數據質量的責任主體臨床醫生、編碼員、信息人員等要加強自身學習、提高自己崗位的責任感，醫院必須建立院科兩級質量監控體系，從數據產生的源頭和終末階段來提高HQMS上報的準確性。

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