體表逐搏記錄希氏束電位的研究

常清華，王高頻，劉仁光

心電圖是臨床應(yīng)用最廣泛的輔助檢查方法之一［1］，是心律失常和急性冠脈綜合征診斷中不可替代的無創(chuàng)工具［2-3］。隨著臨床醫(yī)學(xué)和分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，心電圖記錄到的P-QRS-T（U）波已經(jīng)從細(xì)胞水平（動作電位）分析心房和心室的除極和復(fù)極電變化向記錄自律傳導(dǎo)系統(tǒng)微小電變化發(fā)展。目前體表心電圖尚不能逐搏記錄到自律傳導(dǎo)系統(tǒng)電位［4］，即使心內(nèi)電圖也只能記錄到竇房結(jié)和希氏束電位［5-6］。目前尚鮮見人類房室結(jié)電位記錄的報道［7］，且心內(nèi)電生理檢查為有創(chuàng)檢查。此外，雖有用信號疊加技術(shù)無創(chuàng)記錄希氏束電位的報道，但不能逐搏記錄希氏束電位，且要求受試者無心律失常［8-9］，因此在心律失常患者中作用有限。筆者在對正常人和心律失常患者的“竇房結(jié)-心房-房室結(jié)-希氏束（Saah）心電圖”研究中發(fā)現(xiàn)，QRS 波群前（重疊在P波上和PR段）記錄到的小波可能與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電位有關(guān)［10-11］。為進(jìn)一步證實(shí)QRS波群前小波與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電位的關(guān)系，筆者依QRS 波群前小波出現(xiàn)的位置（時相）和特點(diǎn)，將體表“Saah 心電圖”PR間期分為PAs、AHs和HVs間期，對室上性心動過速導(dǎo)管射頻消融患者心內(nèi)檢測的PA、AH和HV間期進(jìn)行對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年3 月—2015 年6 月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因室上性心動過速行導(dǎo)管射頻消融的72例患者，其中男37例，女35例，年齡14～84歲，平均（53±13）歲。患者體表心電圖無干擾、心內(nèi)希氏束電位清晰，射頻消融證實(shí)房室結(jié)折返性心動過速37例、房室折返性心動過速（排除顯性預(yù)激綜合征）32 例、房性心動過速1 例和陣發(fā)性心房纖顫2例。

1.2 方法 2位了解研究目的，但不知曉研究設(shè)計及結(jié)果的醫(yī)生盲法行體表心電圖和心內(nèi)電圖數(shù)據(jù)測量。所有患者術(shù)前在竇性心律時記錄體表心電圖（PHS-A10 型心電圖機(jī)，PhysioSign 公司，美國），術(shù)中在電生理檢查前竇性心律時記錄希氏束電圖。心內(nèi)電生理檢查選用GE Prucka電生理工作站：CardioLab7000電生理記錄分析系統(tǒng)（GE公司，美國）。

1.2.1 體表心電圖描記 按常規(guī)12導(dǎo)心電圖連接方法，同步描記“Saah 心電圖”和常規(guī)心電圖。記錄條件：12 導(dǎo)聯(lián)用25 mm/s、10 mm/mV；長描測量圖用 25 mm/s、20 mm/mV。“Saah 心電圖”記錄到的新小波按出現(xiàn)的位置分為P 波前、QRS 波群前（P 波上和PR 段）和QRS 波群后（ST 段和T 波升支）小波，見圖1。

Fig.1 The micro-wavelets recorded on surface Saah electrocardiogram圖1 體表“Saah心電圖”記錄的小波

1.2.2 體表“Saah 心電圖”PAs、AHs 和 HVs 間期的標(biāo)測 依“Saah 心電圖”QRS 波群前（P 波上和PR 段，即PR 間期）小波出現(xiàn)的位置（時相）和特點(diǎn)，將PR 間期分為PAs、AHs 和HVs間期，見圖2。測量點(diǎn)的確定：在25 mm/s，20 mm/mV條件下，選測量點(diǎn)清晰，P波和QRS波群出現(xiàn)最早的導(dǎo)聯(lián)，此導(dǎo)聯(lián)多在Ⅱ和（或）V5出現(xiàn)。在計算機(jī)上放大4倍確定各測量點(diǎn)，計算機(jī)測量各間期數(shù)值（ms）。測量3 個心動周期求平均值進(jìn)行統(tǒng)計分析。

Fig.2 PR interval was divided into PAs,AHs and HVs intervals on Saah electrocardiogram according to the micro-wavelets before QRS complex圖2 依“Saah心電圖”QRS波群前小波將PR間期分為PAs、AHs和HVs間期方法

1.2.3 心內(nèi)電生理檢查 按常規(guī)電生理檢查方法進(jìn)行。心內(nèi)PA、AH、HV間期測量：在100 mm/s條件下，在計算機(jī)上應(yīng)用標(biāo)尺工具，手動選擇測量點(diǎn)，測量各間期值（ms）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，體表“Saah 心電圖”和心內(nèi)電圖各指標(biāo)的均數(shù)比較采用配對t檢驗，符合正態(tài)分布的2 種測量方法測得同一變量間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體表“Saah 心電圖”與心內(nèi)希氏束圖房室傳導(dǎo)各間期比較 “Saah心電圖”HVs間期與心內(nèi)HV間期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；“Saah心電圖”PAs、AHs 和 PRs 間期分別與心內(nèi) PA、AH 和 PR 間期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖3、表1。

Fig.3 A case of PAs,AHs and HVs intervals recorded on surface Saah electrocardiogram and PA,AH and HV intervals recorded on intracardiac His bundle electrogram圖3 體表“Saah心電圖”PAs、AHs和HVs間期與心內(nèi)PA、AH和HV間期對照實(shí)例

Tab.1 Comparison of atrioventricular conduction intervals between Saah electrocardiogram and intracardiac His bundle electrogram表1 “Saah心電圖”與心內(nèi)電圖房室傳導(dǎo)各間期比較（n=72，ms，）

Tab.1 Comparison of atrioventricular conduction intervals between Saah electrocardiogram and intracardiac His bundle electrogram表1 “Saah心電圖”與心內(nèi)電圖房室傳導(dǎo)各間期比較（n=72，ms，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；心內(nèi)電圖分別對應(yīng)PA、AH、HV和PR間期；“Saah心電圖”分別對應(yīng)PAs、AHs、HVs和PRs間期。

記錄方法心內(nèi)電圖Saah心電圖t PA（PAs）30.40±4.95 31.54±4.21 3.323＊＊AH（AHs）76.76±15.68 79.69±14.97 2.398＊HV（HVs）49.11±6.24 49.47±5.94 1.247 PR（PRs）156.10±18.41 160.71±17.37 3.732＊＊

2.2 體表“Saah 心電圖”與心內(nèi)希氏束電圖房室傳導(dǎo)各間期相關(guān)分析 體表“Saah心電圖”與心內(nèi)希氏束電圖測量的 PRs 與 PR 間期、PAs 與 PA 間期、AHs與 AH 間期、HVs 與 HV 間期均呈正相關(guān)，r分別為0.830、0.810、0.772和0.920（均P＜0.01）。

3 討論

3.1 “Saah 心電圖”記錄新小波 記錄“Saah 心電圖”的PHS-A10型心電圖機(jī)使用了自適應(yīng)頻段智能采集信號模塊，能從0～150 Hz 的心電信號中自動分辨不同頻段的心電信號，抽取出傳統(tǒng)心電圖因卷積不能顯現(xiàn)的微小心電信號，并與傳統(tǒng)心電圖模塊同步掃描記錄。所以“Saah 心電圖”能在記錄PQRS-T的同時記錄到“新小波”。筆者前期進(jìn)行100例正常人“Saah心電圖”和常規(guī)心電圖對照分析證實(shí)“Saah 心電圖”在 P 波前、QRS 波群前和 QRS 波群后記錄到新的小波是真實(shí)的（不是干擾）［11］，本文僅對QRS波群前小波做初步研究。

3.2 將 PRs 間期分為 PAs、AHs 和 HVs 間期的依據(jù) 筆者在對100例正常人“Saah心電圖”研究中已證實(shí)QRS 波群前（P 波上和PR 段）均可記錄到特征性小波：位于P波上和P波末有1～3個較小的小波，位于 PR 段有 2 個較高的小波［10-11］。依心臟的解剖和電激動順序分析，在P波上和PR段記錄到的這些特殊小波可能與房室結(jié)和希氏束、束支除極電位有關(guān)。起源于心房和交界區(qū)的QRS波群前也均有上述特征性小波；而起源于心室的QRS 波群前多無上述特征性小波［10］，支持上述理論分析。在上述研究基礎(chǔ)上，筆者試依QRS 波群前小波將PRs 間期分為PAs、AHs、HVs間期，對100例正常人進(jìn)行測量顯示：均與文獻(xiàn)［12-13］心內(nèi)電生理檢查的PA、AH、HV間期的正常范圍相符。這些均提示可依“Saah心電圖”QRS波群前小波出現(xiàn)的時相和特點(diǎn)將PRs間期分為PAs、AHs和HVs間期。

3.3 PAs、AHs 和 HVs 間期與心內(nèi) PA、AH 和 HV 間期對照結(jié)果分析 本文72 例患者非同步記錄的“Saah 心電圖”測量的 PAs、AHs 和 HVs 間期與心內(nèi)希氏束電圖測量的PA、AH 和HV 間期對照分析證實(shí)，“Saah 心電圖”HVs 間期內(nèi)小波為體表記錄到的希氏束和束支電位。AHs 與心內(nèi)AH 間期差異雖有統(tǒng)計學(xué)差異，但AHs與AH間期均數(shù)差值較小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于同次記錄中自主神經(jīng)影響引起AH的生理變化范圍（20～50 ms）［14］，無臨床實(shí)際意義，且相關(guān)分析顯示AHs 與AH 間期呈正相關(guān)，提示AHs 間期內(nèi)的小波（重疊在P波上和P波后）可能為體表記錄到的房室結(jié)電位。

本研究的局限性：（1）體表心電圖與心內(nèi)電圖檢測為非同步記錄，自主神經(jīng)張力對房室結(jié)傳導(dǎo)的影響［14］是導(dǎo)致2種方法測得AH間期和PR間期差異有統(tǒng)計學(xué)意義的主要原因。（2）兩者紙速不同。體表心電圖測量選用25 mm/s 紙速，而心內(nèi)電圖按常規(guī)100 mm/s 測量。盡管為了減小紙速不同的影響，進(jìn)行體表測量時在計算機(jī)上放大4 倍后定點(diǎn)測量，但仍不能完全排除紙速不同的影響。

本研究證實(shí)“Saah心電圖”能從體表逐搏記錄到房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電位，但房室結(jié)電位各小波和希氏束、束支電位的正常特點(diǎn)，以及病理情況下的表現(xiàn)、各間期的正常范圍和在心律失常分析中的臨床意義，均待進(jìn)一步深入研究。