孔源性視網(wǎng)膜脫離內(nèi)外路手術(shù)預(yù)后的觀察

趙魯新,祝 偉

(淄博市中心醫(yī)院 眼科,山東 淄博 255036)

0 引言

“馬蹄孔”導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離在視網(wǎng)膜脫離病人中非常多見,多數(shù)是玻璃體后脫離牽拉視網(wǎng)膜撕出裂孔導(dǎo)致,這類病人發(fā)病比較快,有明顯的視物遮擋感和視力下降。 一般來說視網(wǎng)膜脫離的范圍比較大,脫離的高度比較高。 本文回顧了一組非后極部單發(fā)馬蹄孔源性視網(wǎng)膜脫離患者臨床資料,對(duì)比觀察玻璃體手術(shù)和鞏膜扣帶手術(shù)兩種方式的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年5 月至2020 年12 月在淄博市中心醫(yī)院確診的非后極部單發(fā)性馬蹄孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離病例192 例207 眼,年齡43—66 歲,男性102 例、女性90 例,有晶體眼186 例,累及黃斑脫離的86 例,合并高度近視的24 例,分為A 組(玻璃體手術(shù)組)和B組(鞏膜扣帶手術(shù)組)。 其中A 組116 人122 眼,B 組76 人85 眼。 入組原則:確診因“馬蹄孔”導(dǎo)致的非后極部單發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者,裂孔位于周邊、赤道附近或偏后,排除合并后極部視網(wǎng)膜裂孔(包括黃斑裂孔)者,排除既往有眼部手術(shù)史者。 根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的具體情況決定手術(shù)方式。 晶狀體渾濁眼底窺不清,裂孔較大(≥2PD)甚至卷邊,裂孔處玻璃體牽拉,以視網(wǎng)膜前膜為主的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變患者選擇玻璃體切割術(shù)(A 組);以視網(wǎng)膜下膜為主的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變患者選擇鞏膜扣帶術(shù)(B 組)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)行視力、矯正視力、眼壓,眼科B 超、光學(xué)相干斷層掃描 (OCT)、眼底照相檢查等。術(shù)前常規(guī)抗生素滴眼液滴術(shù)眼3 d,所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底專業(yè)醫(yī)師完成。

玻璃體手術(shù)組采用標(biāo)準(zhǔn)三通道閉合式微創(chuàng)23G玻璃體切割術(shù)。 盡量切除玻璃體,包括扁平部玻璃體盡量頂壓切凈,一定清除干凈視網(wǎng)膜裂孔周圍的玻璃體,重水壓平后極部視網(wǎng)膜,在重水下或者氣下激光封閉裂孔。 行氣/液交換后使玻璃體腔充滿空氣,對(duì)于單純上方裂孔,給予C3F8 氣體0.5~0.8 mL,對(duì)于多發(fā)裂孔及下方有裂孔者,予硅油充填,2~3 個(gè)月取出硅油,術(shù)后均采取面向下或半坐體位1 周。 對(duì)于晶體混濁嚴(yán)重病人超聲乳化+人工晶體植入+玻璃體手術(shù)方式,晶體混濁不嚴(yán)重的病人一般在取油時(shí)聯(lián)合超聲乳化人工晶體植入術(shù)。

對(duì)于鞏膜扣帶手術(shù)組,所有病例均在雙目間接眼底鏡直視下進(jìn)行視網(wǎng)膜裂孔的定位和冷凝。 選擇柔韌性和彈性較好的硅海綿作為外加壓物,硅海綿常規(guī)用高溫高壓消毒。 馬蹄孔以垂直角膜緣方向,圓孔、多個(gè)相鄰裂孔以及鋸齒緣離斷者予平行角膜緣方向放置。 預(yù)固定海綿后查看裂孔與鞏膜嵴的位置:如果裂孔落在嵴中央,貼敷良好或是基本貼敷,不必放液,扎緊加壓物即可結(jié)束手術(shù);如果視網(wǎng)膜脫離高,網(wǎng)膜下液很多,影響裂孔貼敷,則需要行視網(wǎng)膜下液引流后,再觀察裂孔與鞏膜嵴的位置關(guān)系,一般是可以解決貼敷問題的;若估計(jì)裂孔與嵴達(dá)不到貼敷關(guān)系,裂孔與加壓嵴之間仍有少量視網(wǎng)膜下液,但是裂孔位置肯定在正中,在結(jié)束手術(shù)前向玻璃體腔注入1 mL 消毒空氣,至眼壓T+1[1]。

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,手術(shù)前后最佳矯正視力進(jìn)行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前最佳矯正視力比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 解剖復(fù)位情況

A 組術(shù)后3 個(gè)月共有120 眼(98.36%)一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位,2 眼存在視網(wǎng)膜淺脫離;B 組術(shù)后3 個(gè)月共有81 眼(95.29%)一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位,4 眼存在視網(wǎng)膜淺脫離。 兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著差異(見表1)。

表1 解剖復(fù)位情況

2.2 最佳矯正視力

所有患者手術(shù)后最佳矯正視力均較術(shù)前有不同程度改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 其中:A 組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月最佳矯正視力分別與術(shù)前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.66,15.61,P<0.01);B 組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月最佳矯正視力分別與術(shù)前相比,差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.62,17.75,P<0.01),具體如表2 所示。

表2 手術(shù)前后患眼最佳矯正視力情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

A 組54 眼(44.3%)術(shù)后一過性眼壓升高,使用降眼壓藥物1 周后恢復(fù)正常;36 眼(29.5%)術(shù)后出現(xiàn)前房房水閃輝,經(jīng)局部藥物治療后恢復(fù)正常;未行白內(nèi)障手術(shù)者術(shù)后21 眼(17.2%)出現(xiàn)晶狀體后囊羽毛狀混濁,未予治療,后自行吸收;1 眼術(shù)后重水殘留(硅油取出時(shí)處理)。 B 組患者1 眼(1.2%)出現(xiàn)黃斑前膜,觀察未發(fā)展,故未行進(jìn)一步處理;8 眼(9.4%)出現(xiàn)術(shù)后一過性高眼壓,用藥后穩(wěn)定。 9 眼角膜上皮損傷,用藥后角膜上皮恢復(fù)。

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)目的,不論是玻璃體手術(shù)還是鞏膜扣帶手術(shù),都是封閉裂孔,基于這種觀點(diǎn),很多外路手術(shù)也不需要放液,避免了放液手術(shù)可能導(dǎo)致的眼內(nèi)出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜嵌頓、眼內(nèi)感染等并發(fā)癥[2],這也為“微創(chuàng)外路手術(shù)”提供了可能。 對(duì)于單孔的病例,外路手術(shù)只需一處墊壓,裂孔封閉好了,視網(wǎng)膜就可以復(fù)位。 對(duì)于多孔病例(本文未做研究),尤其是裂孔分散病例,墊壓物可能要分散在不同象限,這樣會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,手術(shù)的創(chuàng)面也會(huì)很大,但是會(huì)避免內(nèi)眼手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥,對(duì)晶狀體的影響小。 使用微創(chuàng)玻璃體手術(shù),只需3 個(gè)扁平部的穿刺口,就可以解決視網(wǎng)膜的所有裂孔,激光封閉裂孔比冷凝裂孔反應(yīng)更輕,增殖更小,過度冷凝不僅會(huì)使視網(wǎng)膜色素上皮受損,不利于裂孔邊緣愈合,還會(huì)刺激增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)展,導(dǎo)致脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜的嚴(yán)重萎縮,形成新的視網(wǎng)膜裂孔[3],所以內(nèi)路手術(shù)比外路手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

在沒有OCT 的年代,做完網(wǎng)脫手術(shù)后通過眼底鏡觀察、眼底照相或眼科B 超,來判定視網(wǎng)膜是否復(fù)位,對(duì)于術(shù)后矯正視力不佳者,可能歸于網(wǎng)脫累及黃斑部導(dǎo)致的視功能障礙。 但隨著OCT 的普及,對(duì)網(wǎng)脫術(shù)后OCT 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有些病例視網(wǎng)膜下還是有少許的積液,表現(xiàn)為淺脫離或累及黃斑部。 本研究的兩組病人OCT 檢查發(fā)現(xiàn),兩組病人網(wǎng)膜下液殘留的,外路手術(shù)病例多。 研究結(jié)果表明,鞏膜扣帶手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位后,持續(xù)性視網(wǎng)膜下液(PSF)的發(fā)生率為70%[4-5],玻璃體切割手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位后PSF 的發(fā)生率為47%[6]。 所以,鞏膜扣帶手術(shù)PSF 的發(fā)生率比玻璃體手術(shù)要高,如果發(fā)生在黃斑區(qū),是會(huì)影響術(shù)后視力的。 本次研究顯示兩組視網(wǎng)膜復(fù)位率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.2),雖然如此,但傾向于行玻璃體切割手術(shù)來治療此類的視網(wǎng)膜脫離,術(shù)中多采用重水將黃斑下液體擠到周邊,通過內(nèi)排液的方法徹底排出視網(wǎng)膜下液,這樣做可以使得黃斑最大程度上復(fù)位。

“馬蹄孔”視網(wǎng)膜脫離的患者,玻璃體往往有少許的積血,導(dǎo)致長(zhǎng)期的玻璃體混濁,扣帶術(shù)后,雖然視網(wǎng)膜可以復(fù)位,視功能也可以改善,但是眼前不斷漂浮的黑影總是讓不少患者覺得不滿意。 使用微創(chuàng)玻璃體手術(shù),可以將玻璃體切凈,避免眼前漂浮的黑影對(duì)視覺的影響。 但是對(duì)于青少年的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者,由于其玻璃體跟視網(wǎng)膜粘連緊密,玻璃體相對(duì)“黏稠”,這樣的病例鞏膜扣帶手術(shù)比玻璃體手術(shù)成功率要高一些[7-8]。

本研究回顧性分析了玻璃體切割手術(shù)和鞏膜扣帶手術(shù)對(duì)非后極部孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)效果,術(shù)式的選擇與病變的程度有關(guān)。 影響術(shù)后視功能的因素很多,但是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后的解剖復(fù)位非常關(guān)鍵,這也是恢復(fù)視力的基本前提,從本研究結(jié)果看,兩種術(shù)式對(duì)術(shù)后的解剖復(fù)位率兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。扣帶手術(shù)可以導(dǎo)致眼表墊壓物的突出,影響眼部外觀,造成患者眼部不適,加重心理負(fù)擔(dān),玻璃體手術(shù)后眼表外觀與術(shù)前相比基本沒有變化。 隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的普及和技術(shù)水平的不斷提高,對(duì)此類視網(wǎng)膜脫離患者的治療,越來越多的會(huì)應(yīng)用玻璃體切割手術(shù)。