宮腔鏡在不全流產(chǎn)診治中的研究進展

秦小歡

摘要：不全流產(chǎn)是人工流產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥類型，指人流術(shù)后宮腔內(nèi)依然殘留部分絨毛組織與胚胎組織，臨床癥狀包括不規(guī)則陰道出血等。不全流產(chǎn)的危險因素包括人工流產(chǎn)術(shù)中醫(yī)生操作不熟練、不仔細、未明確掌握子宮方位與大小、子宮彎曲過度、吸管進入宮腔內(nèi)阻力大、操作結(jié)束后未檢查子宮兩角是否吸凈殘留物等。如未及時發(fā)現(xiàn)、早期救治則可能導(dǎo)致陰道出血、繼發(fā)感染、宮腔粘連、不孕等嚴重后果，極大影響患者身心健康，確診后需要結(jié)合刮宮術(shù)清除宮內(nèi)妊娠殘留物。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡;不全流產(chǎn);并發(fā)癥;手術(shù)

【中圖分類號】R714.21 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）07--01

傳統(tǒng)多采取B超診治不全流產(chǎn)，檢查過程中可發(fā)現(xiàn)強弱不等的光點、光帶、光團、光環(huán)，可代表病變部位與周圍臟器情況，但B超檢查方法依然存在一定弊端，如不清晰的圖像、誤診風(fēng)險高等[1]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)、影像學(xué)設(shè)備、手術(shù)方法不斷發(fā)展優(yōu)化，宮腔鏡技術(shù)也在臨床獲得廣泛應(yīng)用，宮腔鏡技術(shù)在診療現(xiàn)代婦科疾病方面發(fā)揮重要作用[2]。宮腔鏡本質(zhì)上是纖維光源內(nèi)窺鏡，主要結(jié)構(gòu)包括成像系統(tǒng)、宮腔鏡、光源系統(tǒng)、能源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)等，實際操作中將鏡體前部送入子宮腔內(nèi)，可直觀放大觀察部位，結(jié)果更加直接可靠，漏診率相對較低[3]。文章就宮腔鏡在不全流產(chǎn)診治中的研究進展做一綜述報道如下：

一、宮腔鏡診治不全流產(chǎn)的過程

宮腔鏡術(shù)中醫(yī)生指導(dǎo)患者取膀胱截石位，選擇靜脈麻醉方法，選擇異丙酚藥物，常規(guī)消毒外陰與陰道，術(shù)者使用Hegar擴宮器將宮頸口擴張至7號，連接診斷系統(tǒng)后將宮腔鏡置入子宮，觀察順序遵循子宮底-子宮前壁-后壁-左壁-右壁-子宮角-輸卵管開口，觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜是否異常、殘留物數(shù)量、部位，觀察完畢后緩慢操作退鏡，邊退邊觀察宮頸口與宮頸管[4]。診斷標準：宮腔鏡下可見不規(guī)則機化物質(zhì)粘連子宮壁。明確診斷、確定殘留部位后退鏡，術(shù)者應(yīng)用鉗刮術(shù)，使用卵圓鉗、刮匙重點鉗刮殘留組織，對粘連緊密的部位在鏡下使用活檢鉗反復(fù)重點鉗刮，置鏡檢查，重復(fù)操作未清除干凈的位置，將殘留物送檢。

二、宮腔鏡診斷不全流產(chǎn)

不全流產(chǎn)高發(fā)于人工流產(chǎn)術(shù)后與藥物流產(chǎn)后，臨床癥狀包括陰道持續(xù)出血、腹痛等，經(jīng)常規(guī)B超檢查結(jié)果顯示宮腔內(nèi)存在不均質(zhì)回聲，宮腔內(nèi)殘留物大小與病理過程不同直接體現(xiàn)為異常聲像圖[5]。如殘留物靠近宮角、殘留物量少則二維彩超結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性，此外如果宮腔內(nèi)凝血塊殘留時間長也可能經(jīng)B超檢查誤診為宮腔殘留物。臨床運用宮腔鏡檢查可直接對宮內(nèi)情況進行直觀顯示，可直接發(fā)現(xiàn)殘留物，可同時兼顧檢查子宮內(nèi)膜生理、病理變化，診斷準確率明顯較B超高[6]。

三、宮腔鏡治療不全流產(chǎn)

臨床傳統(tǒng)多采取診刮術(shù)治療不全流產(chǎn)，可能存在部分過期流產(chǎn)患者進行1-2次清宮術(shù)治療后仍然有殘留物，導(dǎo)致該結(jié)果的原因與醫(yī)生操作經(jīng)驗、盲目診刮等因素有關(guān)。而宮腔鏡技術(shù)可1次全部清除宮腔內(nèi)殘留組織，宮腔鏡技術(shù)可同時進行診斷與直視下宮腔操作，術(shù)中可準確定位殘留物位置，順利清除宮角等部位的殘留物，降低病變遺漏風(fēng)險。同時宮腔鏡操作中可有效避免損傷宮腔壁，創(chuàng)面明顯小于盲目刮宮治療，降低宮腔粘連風(fēng)險，基本不影響術(shù)后恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，具有獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢，可滿足有生育需要的患者，改善生殖預(yù)后，操作安全性高[7]。

四、宮腔鏡術(shù)中的注意事項

宮腔鏡下清宮操作偶爾可能因子宮收縮差、伴隨明顯出血、宮腔大等因素影響宮腔鏡下視野清晰度，導(dǎo)致鏡下操作難度大，影響清宮治療效果，存在一次清宮不全風(fēng)險，但幾率極低。因?qū)m腔鏡可直視幫助定位殘留物位置，鏡下操作清除妊娠殘留物不會損傷未附著妊娠物的部位，避免過度損傷內(nèi)膜，降低宮腔粘連風(fēng)險，可滿足患者繼續(xù)妊娠需求。此外宮腔鏡下清宮操作可明確操作結(jié)束時宮腔是否清除干凈，方便后續(xù)進一步處理，相比較傳統(tǒng)清宮術(shù)而言，可準確判斷宮腔內(nèi)是否仍然殘留組織，同時宮腔鏡觀察還可能發(fā)現(xiàn)不全流產(chǎn)合并的其他宮腔異常情況，如宮腔粘連、子宮縱膈等疾病，發(fā)揮明顯優(yōu)勢[8]。

五、宮腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥類型

需要注意的是宮腔鏡技術(shù)依然存在一定并發(fā)癥風(fēng)險，宮腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、子宮穿孔、宮腔粘連、感染、液體超負荷等，但并發(fā)癥風(fēng)險極低，有研究認為液體超負荷的發(fā)生與宮腔壓力、手術(shù)操作破壞子宮內(nèi)膜與肌肉層、切除組織時損傷子宮壁較深等關(guān)系密切，但并發(fā)癥發(fā)生詳細機制尚不清楚[9]。其中出血是較為常見的并發(fā)癥類型，因子宮肌壁血管層位于黏膜下5-6mm，如果宮腔內(nèi)組織切除深度較深即可能損傷弓狀動脈，增加出血量，且出血后止血難度大。宮腔鏡電凝止血時可產(chǎn)生片狀焦痂，術(shù)后增加組織壞死、脫落、暴露痂皮下小血管的風(fēng)險，多種因素作用均可能導(dǎo)致繼發(fā)性出血，因此宮腔鏡手術(shù)過程中合理應(yīng)用縮宮素與止血劑，積極處理出血十分重要[10]。子宮穿孔高發(fā)于宮角、宮底、子宮峽部等壁薄的部位，病因與擴張器、冷電極、電切鏡等器械增加膨?qū)m壓力、削弱子宮肌壁厚度等有關(guān)，一旦發(fā)生穿孔則可能增加腹腔內(nèi)臟器受損風(fēng)險，產(chǎn)生嚴重后果，因此術(shù)中需仔細小心操作，詳細檢查，警惕子宮穿孔[11]。宮腔粘連是一種遠期并發(fā)癥類型，原因與術(shù)后感染、內(nèi)膜殘留有關(guān)，主要癥狀包括月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、周期性腹痛等，術(shù)后需要積極預(yù)防，首先宮腔鏡操作結(jié)束后密切觀察子宮內(nèi)膜情況，觀察有無殘留，積極預(yù)防術(shù)后感染，遵醫(yī)囑用藥等。感染的發(fā)生與宮腔鏡反復(fù)操作、帶入陰道內(nèi)細菌有關(guān)，術(shù)后長期流血為細菌繁殖創(chuàng)造條件，可增加盆腔感染風(fēng)險，臨床癥狀包括高熱、腹痛，因此術(shù)后需積極用藥，監(jiān)測體溫變化。

六、小結(jié)

近年來臨床日益普及宮腔鏡診治技術(shù)，隨著基礎(chǔ)研究不斷深入，新手術(shù)方法、新設(shè)備也層出不窮，相較于傳統(tǒng)盲視診斷性刮宮技術(shù)，宮腔鏡技術(shù)已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)技術(shù)，成為婦科微創(chuàng)手術(shù)成功的典范術(shù)式。器械的微型化與無創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展密切相關(guān)，尤其是纖維宮腔鏡更加具有優(yōu)勢，為降低宮腔鏡檢查的侵入性，臨床不斷嘗試縮小檢查鏡的體積;應(yīng)用微型宮腔鏡完全可能實現(xiàn)無創(chuàng)操作要求。臨床提出處理胚胎殘留物需結(jié)合宮腔鏡與選擇性刮宮技術(shù)，應(yīng)用新技術(shù)取代傳統(tǒng)盲目刮宮操作。隨著宮腔鏡器械微型化發(fā)展速度不斷加快，臨床持續(xù)改進照明、膨?qū)m、能源系統(tǒng)，宮腔鏡配合應(yīng)用高清成像系統(tǒng)與冷刀技術(shù)，可最大程度上降低手術(shù)操作損傷子宮內(nèi)膜的程度，保護子宮內(nèi)膜，有效維護女性繼續(xù)生育的能力。隨著臨床醫(yī)師不斷總結(jié)宮腔鏡實踐能力，宮腔鏡診治技術(shù)發(fā)展方向更加趨向于無創(chuàng)、安全、有效、簡單、顯微化等，相信在未來的婦科疾病診治中宮腔鏡技術(shù)會發(fā)揮越來越重要的作用。

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