剖宮產術后再次妊娠陰道試產的研究進展

黃小云

摘要：受到計生政策的改變及剖宮產分娩率的增加，近幾年剖宮產術后再妊娠產婦數量也出現了明顯增加，而該類產婦極易發生子宮破裂，故分娩方式的選擇應格外謹慎。當下臨床上針對剖宮產術后陰道分娩的相關研究較多，且已證實其具有一定可行性及安全性，但剖宮產術后再妊娠經陰道試產的比例并不高，故此次研究主要分析剖宮產術后陰道分娩的可行性，并對陰道試產安全性及分娩指征加以闡述，以及為剖宮產術后再妊娠產婦分娩方式的選擇提供參考。

關鍵詞：剖宮產術;再妊娠;陰道試產;研究進展

【中圖分類號】R714.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）07--01

過去相關學者指出一次剖宮產后，為保障母嬰安全，后續妊娠仍需采取剖宮產分娩，而該方式往往會導致母體產后出血、盆腹腔粘連等一系列并發癥[1]。故在愛母理念發展的當下，臨床上針對剖宮產術后再次陰道分娩（VBAC）的可行性研究得到了逐步深化，對此，文章主要就VBAC的可行性及安全性加以分析，綜述如下。

1 剖宮產術后再妊娠分娩方式對比

剖宮產術是產科難產處理的主要途徑之一，在終止高危妊娠、異常分娩中具有重要價值。伴隨上世紀70年代以來，在手術及麻醉技術不斷改進下，剖宮產術安全性得到了有效保障，因而既往剖宮產指征不明確的剖宮產率也出現了明顯增加。尤其在我國二孩、三孩政策全面開放的現狀下，更導致剖宮產術后再妊娠產婦數量出現了明顯增加。而針對剖宮產術后再妊娠分娩方式的選擇一般有兩種形式，其一為選擇性重復剖宮產術（ERCD），其二為剖宮產術后再次陰道分娩（TOLAC）。

1.1 ERCD

由于受到緊急剖宮產搶救條件及助產技術差異的影響，試產失敗所帶來的并發癥風險對TOLAC的安全性產生了一定限制。一旦TOLAC失敗，則會導致子宮破裂、大出血、子宮切除、感染、新生兒窒息等風險大大增加。溫會蘭，劉春萍[2]在相關研究中發現，對比ERCD，TOLAC成功產婦產后并發癥發生更低，但試產失敗后產婦產褥感染幾率卻明顯升高，且新生兒娩出后1min/5min阿氏評分也有明顯降低，增加了新生兒風險。故目前ERCD仍是剖宮產術后再妊娠產婦的主要分娩方式，其可在產婦妊娠足月后予以擇期手術，從而規避子宮破裂及緊急剖宮產的風險，保障母嬰安全。

1.2 TOLAC

ERCD是產后出血發生的主要因素，而TOLAC下隨著產程的進展，子宮收縮的增強，可有效預防產后出血。同時，剖宮產術后可能發生一定程度的盆腹腔粘連，增加了ERCD的難度，易導致術中切口延長，造成副損傷、粘連加重、子宮內膜異位、感染等風險，且在多次剖宮產下還會促使再妊娠時前置胎盤、瘢痕妊娠及胎盤植入等風險增加，加大了子宮切除及產時/后大出血的風險。而實施TOLAC則可規避手術造成的二次損傷，進而減少產后疼痛及產褥感染風險。對于多次剖宮產產婦而言，在相同的子宮破裂風險下，予以TOLAC干預安全性更佳。在TOLAC過程中，胎兒能夠經母體獲得免疫球蛋白G，且經宮縮、產道擠壓，也能促進胎兒胎肺功能的鍛煉，有助于將羊水及黏液經呼吸道排出，大大降低新生兒肺透明膜病、吸入性肺炎等疾病的發生風險。故合理把控TOLAC適應癥，確保TOLAC過程中的母嬰安全，提升試產成功率，對剖宮產術后再妊娠產婦圍產期安全性的保障意義重大。

2 VBAC指征分析

針對剖宮產術后再妊娠產婦來說，分娩方式的選擇需依據專業產科醫師建議進行選擇。若宮頸不成熟，需以庫克球囊促宮頸成熟后再選擇縮宮素誘發宮縮。故產科醫務人員需綜合評估并把控產婦產前、產時指征，規避不良妊娠結局。

2.1 產前評估

其一，瘢痕部位子宮肌層連續性。對于剖宮產術后再妊娠產婦來說，通過超聲監測妊娠晚期瘢痕部位子宮肌層連續性可為分娩方式的選擇及子宮破裂的診斷及處理提供一定參考。已有研究顯示，瘢痕處子宮肌層具有越好的連續性，則瘢痕愈合越理想，陰道分娩安全性也更高。但單純依據瘢痕部位子宮肌層連續性判斷分娩風險仍缺乏科學性，故還需全面把控產婦的綜合情況。

其二，產婦年齡。產婦年齡也是影響其剖宮產術后再妊娠陰道試產成功率的重要因素，隨著年齡的增長，身體機能的下降，子宮破裂的發生幾率也越大。張艷玲，陳旭紅[3]通過對158例剖宮產術后再妊娠產婦調查發現，隨著年齡的增加，產婦陰道試產成功率會出現明顯下降;故現階段我國部分醫院一般會設置剖宮產術后陰道試產年齡界限，且多以35歲為分界點。

其三，胎兒體重。對于一次剖宮產術后再妊娠陰道試產產婦來說，胎兒體重越大其陰道試產分娩成功率越低。既往研究顯示，胎兒體重<4 000 g，陰道分娩成功率可在70%左右;在胎兒估重3300-3500g的情況下，則具有較高的陰道試產分娩成功率。而在胎兒體重>4 000 g的情況下，產婦子宮破裂發生風險則會隨之增加，故剖宮產術后再妊娠陰道分娩成功與新生兒體重間存在明顯關聯，需予以考量。

其四，再妊娠間隔時間。方彩君，鐘向真，陳曉園[4]在相關研究中發現，距離上次剖宮產間隔時間越短，產婦陰道試產成功率越低，反之則越高。證實子宮破裂等不良妊娠結局的發生與妊娠間隔存在一定相關性，故針對剖宮產術后女性，應強化宣教，叮囑其注意產后避孕，并謹慎選擇分娩方案。

其五，剖宮產次數。針對剖宮產術后再妊娠產婦來說，若其既往僅有剖宮產史1次，則陰道分娩成功率可達到75%以上;存在2次，則陰道分娩成功率在74%左右，對比二者并無明確差異。但對兩類產婦子宮破裂發生風險來看，2次剖宮產史者再妊娠子宮破裂發生幾率明顯高于1次剖宮產史者。分析這一情況可見，在多次剖宮產手術下，產婦子宮瘢痕問題會更加嚴重，因剖宮產手術對機體造成的損傷也愈發明顯，這也就導致產婦再次妊娠后子宮更加脆弱，增加了子宮破裂發生風險。對此，在產婦產前醫務人員需予以專業指導，并結合產婦實際子宮狀態科學選擇分娩方式。

其六，自然分娩史。對于剖宮產術后再妊娠陰道試產產婦來說，其是否能夠經陰道分娩成功，與其既往陰道分娩史的有無也有一定關聯。朱愛琳，謝咸晶，關婧雪，等[5]在相關研究中顯示，剖宮產術后再妊娠產婦既往陰道分娩史是其陰道試產成功率的直接影響因素。故針對再妊娠的剖宮產術后陰道試產產婦來說，明確其既往陰道分娩經歷，也可作為可否進行陰道試產的重要指征之一。

2.2 產時評估

針對再次妊娠的剖宮產術后產婦來說，其在分娩過程中存在較高的子宮破裂風險，因而在產婦分娩中需嚴格監護其生命體征變化情況，從而確保陰道分娩能夠最大限度獲取成功。一般來說，在產婦分娩期間或妊娠晚期，其子宮下段或體部有裂開情況發生，即為子宮破裂。該病癥為嚴重的產科并發癥之一，對產婦及胎兒生命安全均會產生嚴重威脅。因而除了強化產婦產前評估外，還需完善產時評估，及時通過尿色、腹部瘢痕處疼痛情況以及胎兒胎心監護等，及早明確產婦是否出現子宮破裂征象，以便及時采取適宜措施加以處理，確保母嬰健康。

3 ERCD指征

在產科臨床上，對于剖宮產術后再妊娠產婦來說，其再次剖宮產手術指征主要如下：其一，據上次剖宮產間隔<2年;其二，胎兒出現心率異?；虬l育異常等情況;其三，高齡產婦;其四，自然分娩會胎兒或產婦生命健康產生威脅;其五，難產、產程過長;其六，產婦及家屬自身意愿等。

4 展望

綜合來看，由于目前剖宮產術后再妊娠產婦數量的不斷增加，針對廣泛的孕產婦來說，二次剖宮產術這一分娩方式的選擇已然難以滿足其需求，且二次剖宮產對產婦及新生兒自身所帶來的危害也較多。而目前我國臨床上針對剖宮產術后再妊娠產婦分娩方式的選擇并無統一管理指南，這也就導致產婦在面對分娩方式決策中還需依賴于其主觀選擇及產科醫師的評估[6]。對此，為進一步確保在二孩、三孩政策推廣產婦及新生兒的生命安全，就需要緊密結果我國國情，積極參考國內外相關權威文獻及指南，在綜合把控產婦機體狀態、分娩意愿、既往剖宮產史、陰道分娩史、年齡、據前次剖宮產手術時間、胎兒體質量、胎兒發育狀態、子宮破裂征象發生與否等多方面因素，統一制定與國情相符，且可滿足產婦及新生兒生命健康的剖宮產術后陰道分娩管理指南，同時制定科學、規范的產時管理體系，以明確剖宮產術后陰道試產指征，為剖宮產術后再妊娠產婦及新生兒的生命安全保駕護航。

參考文獻：

[1]謝荷英.首次剖宮產術后再次妊娠選擇分娩方式的影響因素及再次妊娠產前檢查的預測價值[J].黑龍江醫藥，2021，34（5）：1022-1025.

[2]溫會蘭，劉春萍.剖宮產術后再次妊娠產婦陰道自然分娩的母嬰結局觀察[J].現代診斷與治療，2021，32（22）：3642-3644.

[3]張艷玲，陳旭紅.瘢痕子宮再妊娠婦女陰道試產成功的相關因素分析[J].河南醫學研究，2021，30（8）：1455-1457.

[4]方彩君，鐘向真，陳曉園.分娩孕周、距離上次剖宮產間隔時間與剖宮產術后再妊娠婦女陰道試產成功率的關聯性分析[J].中國處方藥，2020，18（3）：158-160.

[5]朱愛琳，謝咸晶，關婧雪，等.前次剖宮產后再次妊娠經陰道分娩成功的影響因素分析[J].同濟大學學報（醫學版），2019，40（5）：598-602.

[6]柏曉玲，李建瓊，羅忠琛，等.剖宮產術后再次妊娠孕婦陰道試產風險決策的調查研究[J].解放軍護理雜志，2020，37（7）：33-36+53.