眶上外側入路治療急性期破裂大腦中動脈動脈瘤的經驗體會

俞正勇, 曹德茂, 齊文濤, 王小洪, 段曉春

(1. 江蘇省阜寧縣人民醫院 腦外科, 江蘇 鹽城, 224400;2. 揚州大學附屬醫院 腦外科, 江蘇 揚州, 225001;3. 揚州大學醫學院 解剖學教研室, 江蘇 揚州, 225001)

大腦中動脈(MCA)動脈瘤是顱內最常見的動脈瘤，約占顱內動脈瘤的7.6%。MCA動脈瘤 破裂急性期主要表現為蛛網膜下腔出血，尤其容易合并外側裂或額顳葉腦內血腫[1]。傳統的MCA動脈瘤夾閉術采用翼點入路、眶上眉弓入路等方式[2]。隨著顯微器械的改進、顯微手術技術和顱內壓控制措施的完善，動脈瘤手術入路微創化發展加快。該微創化需滿足良好的手術視野暴露、充足的操作空間，并且要盡可能地將微創化手術理念貫穿在治療的各個環節，最大限度地減少手術創傷，提高治療質量[3-5]。本研究采用經眶上外側入路(LSO)治療急性期破裂MCA 動脈瘤，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2020年5月于揚州大學附屬醫院和阜寧縣人民醫院采用LSO顯微手術夾閉急性期破裂MCA動脈瘤患者48例，其中男28例，女20例; 年齡30～71歲，平均(45.2±6.5)歲；所有病例均有突發劇烈頭痛、嘔吐等癥狀；術前Hunt-Hess Ⅰ級10例, Ⅱ級28例, Ⅲ級10例；改良CT Fisher分級為Ⅱ級29例, Ⅲ級19例。所有患者均在發病后24 h內進行手術治療，手術時間80～200 min, 平均(122.5±45.6) min。其中11例術中行腦室型顱內壓探頭植入，并在術中釋放腦脊液控制顱內壓下完成手術; 其中5例行術中電生理監測輔助手術夾閉動脈瘤。

1.2 影像學檢查

48例MCA動脈瘤術前采用CT檢查，顯示均有蛛網膜下腔出血(sSAH，圖1A); 入院后經三維CT血管成像(3D-CTA)檢查證實40例患有動脈瘤 (圖lB)，數字減影血管造影(DSA)檢查證實8例患有動脈瘤，其中有6例經3D-CTA和DSA聯合檢查證實患有動脈瘤。動脈瘤最大直徑0～5 mm 10例, >5～15 mm 34例, >15～25 mm 4例，其中患有多發動脈瘤2例，合并右前交通動脈動脈瘤1例，右側頸內后交通動脈動脈瘤1例。動脈瘤部位: 動脈瘤位于MCA分叉處35例，位于MCA水平段(M1段)8例，位于MCA分叉后腦島段(M2段)5例。其中合并腦內血腫19例，全部病例腦內血腫量均小于30 mL, 血腫破入腦室患者3例。

A: 急診入院CT平掃提示蛛網膜下腔出血; B: CT血管成像(CTA)檢查提示右側MCA分叉處動脈瘤; C: LSO夾閉MCA動脈瘤術后,顱骨骨窗重建。圖1 MCA動脈瘤檢查及手術切口

1.3 方法

LSO采用經典翼點入路手術切口的前1/3作為皮膚切口，全身麻醉，頭部偏向健側15～45 °, 略后仰，依據動脈瘤的部位和指向精確放置頭部位置。LSO切口始于額部發際邊緣，距中線3～4 cm, 長約7 cm(圖2A), 依次切開，切開少量顳肌，用牽開器牽開，暴露顱骨，用電鉆于額突后上方鉆孔，形成銑刀骨瓣，沿眶上緣由外向內將額骨切開，內達眶上孔外側，大小約2.5 cm×3.5 cm(圖1C), 然后在顯微鏡下弧形剪開硬腦膜，并臨時懸吊固定，外側裂位于骨窗后緣內，合并腦內血腫者，骨窗略向側裂外側擴大，以充分暴露側裂中下段，有利于血腫清除，減少對腦組織的牽拉(圖2)。用自動牽開器使額葉輕輕抬起，用顯微吸引頭打開額底池，釋放出腦脊液，必要時進一步用顯微吸引頭打開終板池，釋放腦脊液，使腦內壓降低。之后解剖外側裂，清除血腫，暴露MCA M1段，沿M1段分離至MCA分叉處。根據治療需要，選擇暴露頸內動脈、大腦前動脈、MCA及視神經等，小心分離暴露動脈瘤頸近端、遠端，待動脈瘤頸被合適的動脈瘤夾夾閉后，徹底清除血腫，并確認動脈瘤是否妥善夾閉，檢查載瘤動脈及穿支血管有無損傷。接著嚴密縫合硬腦膜并懸吊固定于骨窗邊緣，復位骨瓣，用鈦合金連接片或顱骨鎖固定骨瓣，最后將顳肌間斷縫合，并分層縫合帽狀腱膜及皮下組織。本研究48例動脈瘤全部夾閉成功，其中有2例在同一側入路夾閉2個動脈瘤; 8例患者術前行手術同側側腦室額角腦室型顱內壓探頭植入術; 3例術中經潘氏點置入腦室型顱內壓探頭，且術中經腦室引流管釋放腦脊液控制顱內壓。5例術中行電生理監測，其中3例術中電生理監測異常改變，調整動脈瘤夾位置，獲得電生理監測的正常波形。全部病例骨瓣復位。16例術中應用臨時阻斷載瘤動脈技術，術后常規腰穿釋放血性腦脊液，常規給予預防血管痙攣、脫水、擴容及控制血壓等對癥治療。

A: 黑線條為傳統翼點入路切口,紅線條為LSO切口,黑線圈為翼點入路骨窗的切除范圍,紅線圈為MCA動脈瘤時LSO的骨窗范圍; B: LSO治療MCA動脈瘤,急性期破裂合并腦內血腫,稍將靠近側裂方向骨窗擴大; C: LSO行MCA動脈瘤手術時,可探查的術野范圍。圖2 MCA 動脈瘤LSO入路示意圖

1.4 觀察指標

術后所有患者均行影像學復查，出院后隨訪1年，并采用格拉斯哥預后量表(GOS)評價手術效果。

2 結 果

48例MCA動脈瘤均成功夾閉, CT復查發現5例存在不同程度的腦缺血灶。術后隨訪1年，根據GOS評分, V級(恢復正常工作)40例, Ⅳ級(輕殘)8例。術后存有認知功能障礙5例，一過性動眼神經麻痹7例，均在術后半年內恢復; 8例術前偏癱患者，經術后康復治療，生活能基本自理; 術后合并腦積水3例，行腰大池穿刺持續引流無好轉，進一步行腦室-腹腔分流術治療。3D-CTA復查顯示，所有手術患者動脈瘤頸夾閉完全，未見動脈瘤頸殘余。

3 討 論

3.1 MCA動脈瘤手術治療時機

MCA動脈瘤破裂出血后容易形成腦內血腫。由于MCA的解剖、病理特征與Willis環前部其他血管不同，臨床上多數MCA動脈瘤不宜行血管內治療，需行開顱手術[5-6], 解剖顯示, MCA供血區域缺乏側支循環，如果手術處置不當，易引起MCA及其分支部分阻塞，導致嚴重神經功能損傷[7]。對于MCA動脈瘤急性期破裂出血(出血24 h內)，臨床多選擇手術治療，尤其在MCA動脈瘤破裂出血，引起腦血腫，導致進行性意識障礙時，應該選擇緊急手術清除血腫，快速使顱內壓降低[4-6]。本研究19例發生腦內血腫, 12例在12 h內急診手術, 7例在24 h內急診手術，術后輕殘8例。結果提示，對該類患者早期行動脈瘤夾閉術并清除腦內血腫，對于避免再次出血、血腫繼發性腦損害和改善預后有重要意義。

3.2 經LSO行MCA動脈瘤手術經驗

為了手術的安全性、療效的確切性，術前要謹慎篩選患者，以Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級及改良CT Fisher分級Ⅱ～Ⅲ級為入選標準。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級患者病情重、顱內壓高、腦內血腫大或破入腦室等，腦組織腫脹影響動脈瘤暴露，手術仍選擇額顳開顱并去骨瓣減壓術，或待病情平穩，急性期過后再選擇手術治療, LSO入路并不適用于此類患者的治療。手術過程中要注重的細節: ① 精確放置患者體位和固定頭部位置，保持患者頭部明顯高于心臟水平，頭部稍向下后仰，且偏向健側，暴露出眶上緣和顴弓前部，在關鍵點鉆孔并形成骨窗。頭部處置不能太過后仰，否則眶壁的骨性結構上抬，影響術野操作; 頭偏轉角度也不宜過大，否則顳葉會“遮蓋”側裂，需要過度牽拉顳葉，從而導致動脈瘤分離的難度增加。一般不需要處理蝶骨嵴骨質。對于合并血腫或者遠端的MCA動脈瘤，可將骨窗適當改良，骨窗略向側裂外側擴大，以充分暴露側裂中下段，有利于血腫清除，減少腦組織的牽拉[8](圖2)。② 骨窗前緣平前顱底，可磨除部分顱底骨質以避免術中顱骨遮擋顯微鏡視野。③ 術中要充分利用自然間隙，并盡可能釋放腦脊液，根據瘤頂的指向，適時調整暴露范圍及順序，避免盲目牽拉致動脈瘤破裂。一旦發生動脈瘤破裂，要及時有效處理，使影響降到最低。此時要保持腦組織牽開狀態，加大吸引以保持手術視野清晰，否則腦組織可腫脹膨出，無法繼續手術。低功率電凝可封閉動脈的小破口，但要盡量避免盲目的電凝燒灼止血。有時會出現動脈瘤頸根部撕裂，盡量調整瘤夾位置夾閉破口，有時可選用微型夾加固局部破口，特別注意避免由此帶來的載瘤動脈狹窄。④ 對已形成腦內血腫的動脈瘤要謹慎處理。當血腫較小時，不宜急于清除，應在夾閉瘤頸后再清除血腫，否則載瘤動脈的近側段不易顯露，且有可能清除血腫時發生動脈瘤破裂。當血腫較大時，影響了動脈瘤顯露和術野操作，宜先將較淺部分的血腫清除，夾閉瘤頸后再徹底清除血腫。⑤ 急性期破裂的MCA動脈瘤患者，腦組織腫脹和水腫造成側裂非常緊，宜先打開額底池和終板池，緩慢地釋放腦脊液，降低腦壓，必要時也可經潘氏點行腦室穿刺或植入腦室型顱內壓監護探頭，釋放腦脊液，降低顱內壓。尤其是合并腦室積血或Fisher分級Ⅲ級的患者，可在術前行術側Kocher點腦室穿刺腦室型顱內壓探頭植入。本研究中, 11例行腦室穿刺腦室型顱內壓探頭植入，術前、術中釋放適量腦脊液，有效降低顱內壓，利于動脈瘤的顯露和夾閉，促進患者康復[9]。⑥ MCA近端及分叉部的動脈瘤，常位于顳前動脈或豆紋動脈起始部，應小心分離瘤頸，盡可能不損傷這些分支或穿支，同時謹慎使用動脈瘤夾，不夾閉或扭曲這些細小動脈，必要時可以殘留下部分瘤頸，避免發生腦梗死等嚴重并發癥[10-11]。對懷疑有動脈狹窄時，術中借助熒光造影、超聲、神經電生理監測等輔助技術，實時監測患者腦組織血流狀況，在不可逆的缺血性改變發生之前，盡可能采取完善的干預措施[9]。本研究中，5例在電生理監測指導下，調整動脈瘤夾位置和角度，獲得滿意結果，表明借助使用多種手術輔助監測設備，能夠降低腦內動脈瘤夾閉術的致殘率，并改善預后。⑦ 對于沒有形成腦內血腫的患者，宜選擇外側裂近端入路，便于控制MCA的近側端，適用于位于MCA主干或分叉部的動脈瘤; 對于合并腦內血腫的患者，經外側裂入路，打開外側裂，有利于腦脊液、積血的釋放和動脈瘤暴露。其缺點是手術中容易暴露動脈瘤的頂部，增加暴露動脈瘤近端的難度，且不易處理術中出血。2例顳葉血腫較大，距離皮層表淺，采用顳上回入路，清除部分血腫后，顱內壓下降，再經外側裂近端入路行動脈瘤夾閉。⑧ 術前常規行腰大池置管引流，術中充分引流血性腦脊液，改善了腦脊液循環通路，降低了蛛網膜下腔出血后所釋放毒性物質的損害作用，從而減少腦積水的發生。

3.3 LSO治療MCA動脈瘤夾閉術的利弊

LSO是一種改良的翼點入路，手術切口簡單，操作方便，且更靠近額底，能滿足MCA動脈瘤手術需要; 術中調整顯微鏡視角，可暴露外側裂、鞍區、鞍上區、MCA和前交通動脈等，完全滿足標準翼點手術入路的要求[8-10]。LSO與標準翼點入路相比較，其優點如下: ① 手術耗時明顯縮短，特別是開、關顱時間，術后一般不需要放置硬膜外引流管。患者術后不良反應減輕，臥床時間縮短，術后康復快，故患者療程也縮短，住院費用也相應下降[11-12]。② LSO方便手術時對額底池、頸內動脈-視交叉池、側裂池等解剖，有助于腦脊液的釋放，降低顱內壓; 同時方便解剖鞍區的4個間隙，分離粘連，使術者獲得一個充分暴露的術野。手術過程中可最大限度減少對腦實質、血管的牽拉[12-13]。③ LSO手術切口創傷小，可有效降低面神經損傷、腦脊液漏、硬膜外血腫、皮瓣下血腫、顳肌萎縮和張口受限等手術并發癥的發生率[14-16]。LSO治療MCA動脈瘤存在的缺點如下: ① 在處理巨大的MCA動脈瘤或者MCA的M3段動脈瘤時，由于該入路只暴露側裂的前1/3, 所以需要將骨窗向后下擴大，必要時還需咬除蝶骨嵴。② LSO骨窗小，不宜用于MCA動脈瘤伴有顱內巨大血腫、顱內高壓癥狀明顯及腦疝形成的高分級破裂動脈瘤行去骨瓣減壓術等危重患者。

綜上所述, LSO是一種微創治療MCA動脈瘤的手術方法，是熟練掌握經典翼點入路手術技巧后，進行改進的手術入路。本研究表明, LSO治療MCA動脈瘤安全、微創、有效，且患者預后佳，有望成為神經外科醫生選擇的主要治療方法之一。