精神心理因素干預功能性消化不良的研究進展

張 穎, 劉海英, 孫琳林, 陳瑞林

(1. 牡丹江醫學院, 黑龍江 牡丹江, 157011;2. 牡丹江醫學院附屬紅旗醫院 老年病科, 黑龍江 牡丹江, 157011)

功能性消化不良(FD)是指由胃和十二指腸功能紊亂引起的餐后飽脹感、早飽、中上部腹痛及中上部腹燒灼感等癥狀而無器質性疾病的一組臨床綜合征，是臨床上最常見的功能性胃腸疾病[1-2]。流行病學調查研究[3-4]表明，歐洲國家FD的發病率為20%～40%, 亞洲國家為8%～23%, 而中國約53%的FD患者則集中在消化科門診中, FD已成為影響人們生活質量的重要疾病之一。依據羅馬IV分類標準, FD可分為上腹痛綜合征(EPS)型、餐后不適綜合征(PDS)型以及重疊型(EPS+PDS型)[5]等不同亞型。隨著生理-心理-社會模式機制的提出，精神心理因素與FD的關系也愈發受到重視。目前, FD病因仍不明確，但從其病因及發病機制的角度來看, FD發病與精神心理因素相關。胃腸道動力障礙、幽門螺旋桿菌感染、腦腸軸功能紊亂、內臟高敏感性、精神心理等多種因素可能是FD的病因及發病機制[6], 但是精神心理因素本身也可能會引起胃高敏感性、影響自主神經系統的調節、導致腦腸肽分泌失調等問題，從而影響FD的發病。本研究對精神心理因素干預FD的療效研究進展進行總結。

1 精神心理因素是FD發病的重要因素

精神心理因素可能與FD的發病相關，異常的精神心理狀態與疾病相互作用而影響人體腦腸軸調節功能。由于FD具有病情反復、治愈難度大、病程長等特點，在長期的病痛折磨下，不但會損害患者身體健康，還會引發焦慮、抑郁、恐懼、不安等不良情緒，而焦慮和抑郁在FD患者中更為常見[7-8], 這會導致患者生活質量降低，加重疾病程度，疾病發展又會加重負面情緒，從而形成惡性循環[9]。謝婷等[10]研究表明FD患者多存在焦慮、抑郁情緒，廣泛性焦慮量表(GAD-2)能更好地評估FD合并焦慮的狀態，提高臨床上對FD合并精神心理異常的診斷，因此FD發病可能與異常的精神心理因素有關。相關研究[11]表明FD與睡眠障礙和精神心理因素有關，實施相關干預治療可能有助于減輕FD的臨床癥狀。

2 精神心理因素與FD相關病因及發病機制的關系

2.1 精神心理因素可能是造成內臟高敏感性的一個主要原因

精神心理因素影響容易使人的精神處于過于緊繃的狀態，從而會影響到中樞神經系統對胃腸道功能的正常調節，使內臟敏感性增高。研究[12]表明35%～50%FD患者有內臟高敏性的表現，且胃腸道中5-羥色胺會使內臟敏感性增加，故提示FD與內臟高敏感性相關。近些年研究[13]表明，精神心理障礙的FD患者產生餐后上腹部飽脹或疼痛、早飽及噯氣等癥狀可能與其胃高敏感性導致的內臟痛覺閾值降低有關。馬成艷[14]在研究中通過水負荷實驗和胃排空試驗發現，精神心理障礙會使FD患者的水負荷量降低，胃擴張刺激的敏感性增加。STEINSVIK E K等[15]通過對FD患者進行超聲膳食調節試驗和艾森克人格問卷(EPQ)問卷調查后發現，空腹狀態下患者的上腹疼痛、飽脹和上消化道不適的癥狀與內臟敏感性指數和EPQ-N呈正相關，不適感和疼痛與空腹狀態下胃腸特異性焦慮和神經質相關。

2.2 精神心理因素可能是影響自主神經系統調節的一個主要因素

自主神經系統的中樞調節改變是腦腸軸中的重要載體，也在精神心理因素刺激胃腸道功能中起到一定的作用[16]。精神心理障礙會影響機體的自主神經系統，從而使其發生紊亂，導致胃腸道黏膜屏障損壞，且打破了大腦邊緣系統與下丘腦的平衡，迷走神經張力和環形肌收縮力發生改變，胃腸道功能發生障礙，從而出現上腹疼痛、腹脹等不適表現[17]。吳改玲等[18]通過對焦慮、抑郁的FD患者和健康人使用Ewing法進行自主神經功能檢測，發現FD會導致機體自主神經功能發生異常，以副交感神經為主的深呼吸誘導心率變異明顯降低，說明FD伴抑郁、焦慮易出現自主神經系統功能受損。張曉光等[19]通過24 h心率變異性分析發現，有軀體化障礙或焦慮的FD患者的高頻(HF)、低頻(LF)值顯著增高，提示迷走神經、交感神經和副交感神經可能與精神心理因素和FD的發病機制有關。

2.3 精神心理因素可能是造成腦腸肽分泌失調的一個重要因素

腦腸肽是腦腸軸靶向作用中必不可少的因子，是主要分布于中樞神經系統(CNS)、腸神經系統(ENS)及胃腸道內分泌細胞中的多肽類物質，在腦腸軸的各環節中都發揮調控作用，與FD相關的腦腸肽有很多，如胃動素、胃泌素、胃促生長素、血管活性腸肽、生長抑素、5-羥色胺等，腦腸肽分泌紊亂會影響胃腸道的平衡，調控相關腦腸肽水平變化，從而導致FD發生[20]。精神心理因素會影響機體腦腸軸調節功能，從而影響腦腸肽的分泌。在緊張、焦慮等精神心理的影響下，通過腦腸軸作用刺激迷走神經調節分泌胃泌素，影響胃腸分泌、蠕動，從而導致FD[21]。5-羥色胺是廣泛分布于中樞神經系統和胃腸道中的一種神經遞質，陳雄[22]研究表明5-羥色胺與患者焦慮、失眠等癥狀呈負相關，其水平升高會緩解焦慮等情緒。巫華美等[23]通過抑郁程度評分和酶聯免疫吸附法檢測發現伴輕中度抑郁的FD患者血漿及胃黏膜中的5-羥色胺的含量與抑郁程度呈正相關，在精神因素影響時，機體的神經內分泌會發生異常，5-羥色胺在發病過程中起著重要的作用，故臨床上或可通過檢測其含量來評估焦慮、抑郁程度，并通過調控其含量來緩解FD的不適癥狀。因此，精神心理因素可通過腦腸軸介導使腦腸肽分泌失調，從而使胃腸感覺、動力和神經內分泌功能發生障礙，進而導致FD的發生。

3 精神心理因素干預FD的療法

3.1 心理干預治療FD

心理干預是應用心理因素影響病理過程以達到緩解和消除患者異常精神情緒和行為的方法，主要包括認知行為療法、動力心理治療、催眠療法、松弛療法、生物反饋治療等。KABEER K K等[24]研究發現，適當干預治療可改善FD消化道癥狀。莊建笑[25]采用心理干預聯合身體運動干預及微信聊天放松療法治療FD患者，結果顯示患者焦慮、抑郁情緒有所好轉，上腹痛、早飽感、上腹燒灼感等癥狀也有所緩解，說明干預療法不僅能改善FD患者精神狀態，還能緩解胃腸道癥狀。陳素玲等[26]也通過心理護理干預治療FD獲得相似結論。但WANG Y P等[27]最新研究表明，盡管有許多積極的結果表明心理干預對FD的療效較好，但現階段心理干預治療FD還未得到明確的支持，故臨床上未廣泛應用，心理干預還未能廣泛用于治療FD。

3.2 藥物治療FD

研究[28]表明小劑量抗抑郁藥物治療FD是一種有效且耐受性較好的治療選擇，可有效改善和緩解FD癥狀，且安全性較好。既往Meta分析[29]結果顯示，雖然目前臨床上針對FD的治療并無明確的用藥方案，但在常規藥物治療的同時聯合抗焦慮抑郁藥物治療可顯著提高臨床治療有效率，改善患者的生活質量。

3.2.1 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)可用于FD治療: SSRIs可阻斷再攝取腦內的5-羥色胺，改善FD患者伴隨的精神癥狀，也可通過降低5-羥色胺的含量來緩解內臟高敏感性狀態[30]。鹽酸氟西汀是一種強效選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，具有抗焦慮抑郁效果。有研究[31-32]發現聯合鹽酸氟西汀治療可顯著提高FD患者的治療有效率，同時明顯緩解焦慮、抑郁等不良情緒，且安全性高，能較好地疏解患者精神心理問題，降低FD的發病率。

3.2.2 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑可用于FD治療: 米氮平屬于該類藥物，最近的研究[33-34]發現，采用米氮平治療FD患者可以使其抑郁情緒得到緩解，并改善神經系統功能，調節胃腸運動或感覺功能，FD癥狀明顯好轉，患者生活質量提高，食欲不佳和體質量減輕得到顯著改善。文拉法辛[35-36]也屬于此類藥物，可抑制中樞神經系統對5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，增強胃調節功能，通過聯合其他精神心理相關藥物治療可使焦慮、抑郁癥狀得到改善，并能調節自主神經系統，減輕上腹疼痛、腹脹等消化道癥狀。

3.2.3 5-羥色胺受體激動劑可用于FD治療: 枸櫞酸坦度螺酮和丁螺環酮是常用的改善精神心理狀態的藥物。薈萃分析[37]表明，枸櫞酸坦度螺酮可作用于腦內的5-HT1A受體，用于治療FD能夠顯著改善消化道癥狀。研究[38]認為丁螺環酮可增強近端胃部舒張，從而緩解FD的臨床癥狀。研究[39]還表明丁螺環酮可以加強SSRIs的抗抑郁作用。

3.2.4 三環類抗抑郁藥可用于FD治療: 常見的用于治療FD的三環類抗抑郁藥有阿米替林、丙米嗪、多慮平等藥物。研究[40-41]表明患者在抑酸、無幽門螺桿菌感染后若仍有消化道癥狀，可使用三環類抗抑郁藥物和心理治療。一項Meta分析[42]表明，阿米替林有抗焦慮抑郁作用，可使神經末梢5-羥色胺和去甲腎上腺素的攝取被抑制，增高神經突觸間的遞質濃度，也可降低內臟敏感性，從而治療FD, 阿米替林聯合促動力藥物時的治療效果較好，能夠緩解患者的消化道癥狀，但還需要更多臨床研究來更全面地評估阿米替林的有效性和安全性。一項隨機試驗[43]表明，低劑量丙米嗪用于對質子泵抑制藥及促動力藥治療效果欠佳的難治性FD患者有較好的治療效果，但需注意其不良反應。

3.2.5 其他可用于FD治療的藥物: 除了上述幾類藥物，黛力新用于治療FD可能會成為一種新的趨勢。小劑量黛力新具有抗焦慮抑郁作用，可拮抗多巴胺受體和5-羥色胺2型受體[44]。徐淑惠等[45]、文力明等[46]研究表明，聯合應用黛力新治療FD療效明顯高于單獨使用常規藥物治療，并能夠有效控制異常精神心理表現，用藥安全，不良反應小。最新研究[47]發現克利溴銨/利眠寧能顯著改善消化不良癥狀及生活質量，對于未能對質子泵抑制劑產生反應且無任何重大不良事件的FD患者，可將其用作附加治療，另建議使用克利溴銨/利眠寧作為輔助治療時，持續時間應較短，以免有成癮可能發生。

4 總結與展望

綜上所述, FD與精神心理因素相關，通過心理干預和精神心理藥物治療可取得較好的治療效果。但患者與醫生往往會忽略FD反復發作、療效不佳可能與精神心理因素有關，對其認識還有局限性，從而造成醫療成本增加。臨床用藥需遵循個體化的原則，但目前為止還沒有明確的指南來指定某一特定精神心理干預措施來治療FD, 故還需要進一步探索一個系統的、完善的診療方案。精神心理因素與FD發病的相關機制也仍缺乏循證醫學的支持。因此，進一步研究和認識精神心理因素與FD的關系，以及更加系統化地進行精神心理因素干預，這些都對FD具有重要的臨床實踐意義。