兒童自身免疫性腦炎的早期腦電圖特點

王舒艷, 杜開先, 關 靜, 李 林, 孔麗娜, 董 燕, 賈天明

(鄭州大學第三附屬醫院 小兒神經內科, 河南 鄭州, 450052)

免疫性腦炎(AE)是一種機體自身免疫功能紊亂所致的中樞神經系統炎癥性腦病，嚴重影響患兒生命健康。AE的臨床表現復雜多樣，頭顱核磁共振成像(MRI)及腦脊液檢測往往是非特異性的或者正常的，腦脊液及血清中抗體的檢測往往是特異的和靈敏的，但結果往往會延遲，導致早期診斷困難。AE的預后與早期診斷及治療有關，因此前期需要客觀檢查以輔助診斷并指導治療。本研究回顧性分析自身AE患兒的資料，對早期腦電圖特點進行分析，為AE的早期診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年1月—2019年7月住院患兒中32例臨床癥狀符合自身AE的患兒納入本研究，男11例，女21例; 發病年齡1歲10個月～12歲，平均發病年齡8歲; 精神行為異常13例(40.6%), 抽搐12例(37.5%), 語言障礙2例(6.3%), 記憶障礙2例(6.3%), 意識障礙2例(6.3%), 走路姿勢異常1例(3.1%)。8例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎首發癥狀患兒中，抽搐3例，精神行為異常、語言減少、記憶減退、走路姿勢異常及意識障礙各1例。抗NMDAR腦炎診斷標準需要符合以下3個條件[1]: (1) 病程<3個月者，且下列6項主要癥狀中至少存在1項。① 精神行為異常或認知障礙者; ② 言語障礙者; ③ 癲癇發作者; ④ 運動障礙/不自主運動者; ⑤ 意識水平下降者; ⑥ 自主神經功能障礙或中樞性神經功能減弱者。(2) 腦脊液抗NMDAR(GIuN1亞基)IgG抗體陽性者。(3) 合理排除其他病因者。抗體陰性自身AE診斷標準需要全部符合以下3項: (1) 病程<3個月，臨床表現為短期記憶受損，精神狀態改變者。(2) 以下項目中至少滿足1項。① 發現新的局灶性中樞神經系統證據; ② 不能用已知發作性疾病解釋的癲癇發作言語障礙; ③ 腦脊液細胞數增多(白細胞數>5個/mm3); ④ 頭顱MRI異常，提示腦炎。(3) 合理排除其他病因，如抗體陰性自身免疫抗體腦炎排除急性播散性腦脊髓炎、Bickerstaff腦炎及病毒性腦炎等。該研究經過鄭州大學第三附屬醫院醫學倫理委員會批準[(2019)醫倫審第52號]，患兒監護人均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

32例患兒均進行了腦脊液及血清自身免疫抗體的檢測，包括抗NMDAR、富亮氨酸膠質瘤失活蛋白-1 (LGI1)、γ-氨基丁酸-B 受體(GABABR)、α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(AMPAR)、接觸蛋白相關蛋白-2(CASPR2)抗體等，其中8例為抗NMDAR抗體腦炎, 24例為抗體陰性自身AE, 對所有患兒腦電圖背景、臨床發作期腦電圖及發作間期腦電圖均進行分析。按照國際10-20系統放置記錄電極，同時記錄雙側三角肌表面肌電圖。記錄時間均≥8 h, 記錄完整睡眠周期。監測結束后由專業腦電圖醫師進行回放分析。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行分析，采用Fisher精確檢驗方法對2組計數資料進行統計分析，檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腦電圖背景

腦電圖異常患兒30例(93.8%), 腦電圖正常患兒2例。30例腦電圖異常患兒中均有背景慢化，其中背景為δ波者16例(53.3%), 腦電圖睡眠周期紊亂者6例(20.0%)。發作間期異常放電(尖波或慢波)者共14例(46.7%), 均為局灶性放電，其中6例(20.0%)在腦電圖監測期間出現抽搐發作，均為局灶起源，其中1例前額有δ節律，腦電圖異常特點見表1。

表1 30例腦電圖異常患兒腦電圖異常特點

2.2 實驗室檢查結果

腦脊液白細胞數異常患兒21例(白細胞數 5×106～78×106/L), 11例腦脊液白細胞數正常。腦脊液蛋白升高4例，分別為491.4、498.3、564.8、906.0 mg/L; 自身AE抗體: 抗NMDAR抗體陽性8例，抗體陰性24例(為回顧性研究，未行MOG抗體檢查); 副腫瘤標志物: 抗谷氨酸脫羧酶-65(GAD65)、副腫瘤抗原MA2多克隆抗體(PNMA2)抗體弱陽性1例; 抗SOX1抗體陽性1例, 9例未查; 寡克隆抗體共3例，其中2例為陽性。

2.3 抗NMDAR腦炎和抗體陰性AE腦電圖

臨床特點分析

30例腦電圖異常中背景為δ波者16例(53.3%), 其中抗NMDAR 腦炎患兒4例，抗體陰性AE 12例; 發作間期異常放電(尖波或慢波)共14例，其中額部8例(57.1%), 顳部4例(28.6%), 枕部2例(14.3%)。抗NMDAR 腦炎與抗體陰性AE腦電背景及發作間期異常放電比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 腦電圖背景及發作間期異常放電部位分析[n(%)]

3 討 論

腦電圖監測在自身AE的診斷及預后評估中占重要作用，幾乎所有的自身AE的患兒均有腦電圖異常[2-3]。AE患兒腦電圖背景為彌漫性慢波，多為δ波[4]。本組32例患兒中，腦電圖異常30例，占93.8%。除2例患兒腦電圖(EEG)正常外，其余所有患兒均有腦電背景變慢，其中腦電圖枕區背景δ波為主的患兒占53.3%, EEG背景δ波的波幅多數正常，而病毒性腦炎患兒EEG監測中δ波幅多明顯增高。

發作間期，成人抗NMDAR腦炎中有30%的患兒出現極端δ刷(EDB), 并且與抗NMDAR腦炎有高度特異性，然而在兒童中少見[5]。文獻[6]指出, EDB多數出現在疾病嚴重的高峰期，可以作為嚴重腦病的標志物，所以EBD的發現可能與監測時間點的選擇有關。本組患兒中有1例出現前額部δ節律，但刷子樣改變并不明顯。另有文獻[7]指出，在兒童NMDAR腦炎中δ刷出現在δ波峰和波谷時預后很差，而僅出現在波谷時預后良好，但結果需要臨床進一步的研究及隨訪驗證。

除了EDB在抗NMDAR抗體中的特異性外，全面δ節律性活動(GRDA)可能是抗NMDAR腦炎有用的生物標記，在其他類型AE中未發現該特征[8]。在成人NMDAR腦炎中還觀察到廣泛β活動[9]。局灶性癲癇性發作或局灶性亞臨床電發作在AE中常見，部分文獻報道局灶性放電出現在額部、顳部、中央及頂部[10]。也有報道[11]指出，發作期放電起源于顳部及其周圍廣泛區域。本組患兒均為局灶性癲癇性放電。另外，在AE患兒腦電圖發作期間記錄到不同發作模式，如θ發作、δ發作、尖波/尖慢波發作(SSW)及周期性放電(GPD)。

所有AE患兒中都會有不穩定睡眠障礙模式[12], 但腦電圖監測中出現睡眠分期紊亂文獻報道較少。本組病例中20.0%患兒出現睡眠分期紊亂，均為抗體陰性AE。研究[13]指出, NMDAR腦炎患兒EEG睡眠中出現紡錘體過多現象，本研究及其他文獻中尚未見到。

總之，兒童自身AE的腦電圖主要表現為彌漫性δ波，發作期放電部位主要以顳部為主，發作間期癲癇樣放電主要在額顳部。周期性放電、持續δ節律、持續θ節律等放電模式在后續研究工作中需得到關注。