連續性靜脈-靜脈血液濾過治療慢性腎衰竭合并腦出血患者的效果

羅麗群, 韋東曉, 李 瑛

(廣西壯族自治區南溪山醫院, 1. 腎內科, 2. 神經外科, 廣西 桂林, 541002)

慢性腎臟疾病是威脅人類健康的主要疾病之一。慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟疾病持續進展的結局，由多種因素共同影響下給腎臟帶來長期損傷，使腎功能出現障礙，無法維持代謝、激素分泌、酸堿平衡等，從而表現出一系列代謝紊亂、系統功能異常的臨床癥狀，即估算腎小球濾過率(eGFR)下降到失代償階段導致腎臟結構及功能嚴重受損[1]。腦出血是CRF常見嚴重并發癥之一，有較高的致殘率、病死率，給患者帶來不可逆的損害[2]。在CRF合并腦出血患者中，多為大容積腦出血，以往臨床多采取血液透析治療，一定程度上造成患者神經功能下降，病情嚴重會導致腦疝[3]。連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)作為新型血液透析方式，主要通過將患者機體血液引入透析器中，模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式進行內部物質的交換，達到清除體內毒素、代謝廢物及炎性因子的目的[4-5]。本研究回顧性分析CRF合并腦出血患者的臨床資料，以尋求行之有效的血液凈化方式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣西壯族自治區南溪山醫院2018年8月—2021年8月90例診治為CRF合并腦出血患者的臨床資料。納入標準: 符合CRF診斷標準者[6]; 符合腦出血診斷標準者[7]; 患者腦出血部位為幕上，出血量≥40 mL; 發病4 h內入院就診者; 首次發病者; 不存在歷史遺留的神經功能缺損現象者; 符合《赫爾辛基宣言》標準者。排除標準: 合并入院時腦干功能衰竭者; 合并嚴重的心、肺功能異常者; 合并腦動脈瘤、血管畸形破裂出血、其他系統疾病腦出血者; 合并外傷性顱內血腫者。隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組男28例，女17例，年齡(51.39±9.78)歲，病程(3.41±0.75)年，血腫體積(43.36±7.91) mL, 血腫周圍低密度區體積(15.50±4.13) mL; 高血壓23例，糖尿病8例，冠心病7例。對照組男27例，女18例，年齡(50.97±10.01)歲，病程(3.39±0.67)年，血腫體積(43.03±7.82) mL, 血腫周圍低密度區體積(15.46±4.32) mL; 高血壓21例，糖尿病9例，冠心病8例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

依據患者實際情況給予對癥診治，包括安靜舒適的臥床環境、維持體溫與血壓血糖穩定、降低顱內壓、給予氣道管理、規劃營養方案。患者入院24 h內行經顱底鏡微創穿刺血腫清除術，術中神經光纖連接顱底鏡經小骨窗腦擴張器清除顱內血腫，妥善止血，術后24 h復查頭顱CT提示血腫已大部分清除，中線移位較術前明顯復位[8]。

血腫清除術結束后，第1天對所有患者采取血液凈化治療，使用碳酸氫鹽進行血液透析, 2.5%枸櫞酸鈉注射液經輸液泵以3.5～6.0 mL/min的速度輸入至血液透析結束，從股靜脈或動靜脈內瘺穿刺建立血管通路[9]。對照組采用間歇性血液透析(IHD)方案，透析使用法國Fresenius 4008s血濾機，血流量為200～250 mL/min, 透析液流量500 mL/min, 脫水量500～600 mL/h, IHD時間為180 min, 1次/d, 14 d后改為每2 d 1次。觀察組采用CVVH方案，透析設備為德國貝朗Diapact, 德國貝朗Avitum AG M型血液凈化濾器及一次性使用體外循環血路，血流量為150～220 mL/min, 置換液流量3 000 mL/h, 前置換75%, 脫水量100～300 mL/h, IHD時間為12～16 h, 1次/2 d, 14 d后改為IHD治療方案。

1.3 觀察指標

采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分標準[10], 總分0～42分, 0～1分代表正常或接近正常; >1～4分代表輕度卒中; >4～15分代表中度卒中; >15～20分代表中重度卒中; >20～42分代表重度卒中。簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分標準[11]: 該量表包含30個條目，總分0～30分。文盲>17分，小學>20分，初中及以上>24分，得分越高說明患者精神智力狀態越好。在治療前、治療14 d后采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL, 3 000轉/min離心15 min后取上層血清，采用Hitachi7600型全自動生化分析儀及相關試劑盒，檢測患者血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平。觀察2組患者并發癥發生情況，包括再出血、急性心力衰竭、醫院獲得性肺炎。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 治療前、治療14 d后NIHSS、MMSE量表評分比較

治療前, 2組患者NIHSS、MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05); 治療14 d后, 2組患者NIHSS評分均降低且觀察組低于對照組, MMSE評分均上升且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組治療前、治療14 d后NIHSS、MMSE評分比較結果

2.2 治療前、治療14 d后腎功能指標比較

治療前, 2組患者BUN、Scr水平差異無統計學意義(P>0.05); 治療14 d后, 2組患者BUN、Scr水平均下降且觀察組患者各項水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組治療前、治療14 d后腎功能指標比較結果

2.3 并發癥發生比較

觀察組急性心力衰竭與醫院獲得性肺炎發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者并發癥發生情況比較結果[n(%)]

3 討 論

CRF合并大容積腦出血患者病情危重，給患者的腎臟替代治療造成困難[12]。因此，選擇適合的血液凈化方式對于治療CRF合并腦出血至關重要。CRF病情發展漫長，需要久治，使患者身心受損，并承擔巨大的經濟支出，目前血液透析是該類患者終末期選擇的主要治療方式，能夠有效延長其生存時間[13]。IHD對于治療CRF合并腦出血患者具有一定的療效，但僅對其機體內毒素及水分的排出有效; CVVH對患者血流動力學的影響較小，能夠降低再出血、低血壓、心力衰竭、肺炎等并發癥的發生率，可有效改善腎功能[14]。

本研究結果表明，觀察組患者NIHSS評分低于對照組、MMSE評分高于對照組，說明CVVH治療能夠改善血液凈化對CRF合并腦出血患者神經功能的損害，改善其認知、意識、神經等臨床癥狀，降低血腫周圍低密度區的體積，究其原因在于CVVH治療相對于IHD血液凈化的時間長，能夠更有效清除血液中的中小分子溶質與炎性因子、水分，降低出現透析失衡綜合征的可能性[15]。CVVH治療時對液體的平衡具有調節和維持作用，避免因容量負荷過重引發腦水腫、心力衰竭等問題。另外, CVVH治療對患者血流動力學的影響輕微，能夠降低患者低血壓發生率，故腦灌注不足的發生率隨之下降; 采取CVVH治療利用清除患者體內炎性因子，減輕腦部神經損傷，故NIHSS評分降低、MMSE評分上升。治療后，觀察組患者腎功能BUN、Scr水平均低于對照組，表明采用CVVH治療的患者腎功能改善情況更優，這可能是因為BUN、Scr指標常用于評價腎功能, CRF合并腦出血患者BUN、Scr表達量較高，表示患者處于腎功能高度受損，采取CVVH治療能夠有效清除患者體內代謝廢物毒素、炎性因子，維持患者電解質、酸堿平衡[16]。此外，觀察組急性心力衰竭的發生率均低于對照組，神經-體液調節失衡是急性心力衰竭的發病機制，當患者出現心力衰竭后，患者交感-腎上腺髓質系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活能夠一定程度上保證血液的供應。CVVH治療能夠有效控制患者體內液體平衡，降低術后出現急性心力衰竭的概率; 采用CVVH治療的患者醫院獲得性肺炎發生概率低于對照組，醫院獲得性肺炎多與意識障礙及吞咽困難有關，CVVH治療能夠降低血液凈化治療對患者腦水腫、神經功能損傷的影響，從而減輕對患者意識及吞咽功能的損害[17]。

綜上所述, CVVH治療CRF合并腦出血患者療效顯著，患者神經功能、腎功能得到改善，降低患者發生急性心力衰竭、醫院獲得性肺炎的概率。