艾司氯胺酮在無痛腸鏡中的應(yīng)用效果及其對(duì)夢(mèng)境和情緒的影響

李 萍, 何文勝, 陳 亮, 郭玲玲

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院, 安徽 蚌埠, 233000;2. 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院 麻醉科, 安徽 合肥, 230011)

艾司氯胺酮是氯胺酮的同分異構(gòu)體，為右旋氯胺酮，是一種非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)型受體拮抗劑，其麻醉鎮(zhèn)痛作用是傳統(tǒng)氯胺酮的2倍，且在體內(nèi)清除率更高[1-2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮有明確的抗抑郁作用，對(duì)情緒變化有正向影響。安全性試驗(yàn)[4]結(jié)果表明，單劑量0.5 mg/kg的艾司氯胺酮是安全的、可以耐受的。目前，艾司氯胺酮在中國(guó)的具體應(yīng)用報(bào)道較少，本研究以臨床麻醉常用的鎮(zhèn)痛藥物芬太尼作為參照藥物，探討艾司氯胺酮在無痛腸鏡中的麻醉效果以及可能優(yōu)勢(shì)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究由合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取合肥市第二人民醫(yī)院2020年7月—2021年5月行無痛腸鏡檢查的患者230例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡在18～65歲者; ② 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 語言障礙、智力障礙、理解能力缺陷及不能正常溝通者; ② 有嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病者; ③ 近期使用阿片類或鎮(zhèn)靜類藥物者; ④ 術(shù)前情緒波動(dòng)較大者。剔除病例: 2例患者因腸道準(zhǔn)備不佳，進(jìn)鏡后視野暴露不全，未完成整項(xiàng)腸鏡操作。所有病例按預(yù)約檢查時(shí)間順序提前排序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組114例，并將患者分組序號(hào)裝入密封信封中，受試患者和麻醉執(zhí)行醫(yī)生對(duì)分組情況均不知情，術(shù)前打開密封信封根據(jù)分組由1名麻醉護(hù)士配制對(duì)應(yīng)麻醉藥物，然后由麻醉執(zhí)行醫(yī)生實(shí)施麻醉。實(shí)驗(yàn)組采用艾司氯胺酮0.5 mg/kg聯(lián)合丙泊酚2 mg/kg; 對(duì)照組采用芬太尼1 μg/kg聯(lián)合丙泊酚2 mg/kg。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h, 簽署麻醉知情同意書后入室?；颊呷∽髠?cè)臥位，開放靜脈通路，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量3～4 L/min), 連接心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均血壓(MBP)。由同一麻醉醫(yī)師給患者靜脈推注鹽酸艾司氯胺酮注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336) 0.5 mg/kg或枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)1 μg/kg后，再給予丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行麻醉，待患者睫毛反射消失, Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)達(dá)Ⅵ級(jí)時(shí)，開始進(jìn)鏡。術(shù)中待患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，追加丙泊酚0.8 mg/kg。檢查過程中，若SpO2<95%, 將患者頭偏向一側(cè)或輕抬患者下頜，若HR低于45次/min, 給予阿托品0.5 mg靜脈推注，若血壓低于誘導(dǎo)前20%, 給予麻黃堿6 mg靜脈推注。

1.3 觀察指標(biāo)

① 入室(T1)、首次給藥后(T2)、檢查結(jié)束時(shí)(T3)共3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SpO2、HR、MAP。② 蘇醒時(shí)間(從停藥開始到呼之能應(yīng)的時(shí)間間隔)、定向力恢復(fù)時(shí)間(從停藥開始到患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)和人物的定向力恢復(fù)的時(shí)間間隔); ③ 術(shù)前和在麻醉恢復(fù)室(PACU)蘇醒后15 min的情緒評(píng)分(ES), 0分端為最佳情緒，10分端為最差情緒。優(yōu): 0～2分，患者情緒良好，面容安靜，應(yīng)答自如; 良: 3～5分，情緒一般，面容淡漠，指令回答; 可: 5～8分，情緒焦慮或抑郁，輕度痛苦面容，勉強(qiáng)應(yīng)答; 差: 8～10分，痛苦面容，呻吟不止，強(qiáng)迫體位，無法應(yīng)答。④ 當(dāng)患者蘇醒、定向力恢復(fù)后，記錄患者是否做夢(mèng)，若有做夢(mèng)則采用改良Brice問卷和改良Likert夢(mèng)境評(píng)分量表對(duì)患者的夢(mèng)境進(jìn)行定性(正性、中性、負(fù)性)。以上觀察指標(biāo)均由同一位麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄，該醫(yī)生非麻醉執(zhí)行醫(yī)生并對(duì)患者分組不知情。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組男59例，女55例; 年齡(47.31±9.32)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.50±3.52) kg/m2; ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)78例, Ⅱ級(jí)36例; 腸鏡操作時(shí)間為(21.18±3.53) min。對(duì)照組男56例，女58例; 年齡(46.96±9.44)歲; BMI為(25.65±2.94) kg/m2; ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)75例，Ⅱ級(jí)39例; 腸鏡操作時(shí)間為(20.60±3.20) min。 2組患者性別、年齡、BMI、腸鏡操作時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、蘇醒及恢復(fù)情況比較

相較于T1時(shí)，實(shí)驗(yàn)組在T2時(shí)的HR、MBP升高，而對(duì)照組在T2時(shí)的HR、MBP降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、蘇醒及恢復(fù)情況

2.3 夢(mèng)的發(fā)生情況比較

2組做夢(mèng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組正性夢(mèng)境發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組夢(mèng)的發(fā)生情況[n(%)]

2.4 情緒狀態(tài)比較

2組患者術(shù)前情緒評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后情緒評(píng)分等級(jí)均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后情緒評(píng)分等級(jí)達(dá)優(yōu)及最佳的人數(shù)均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組情緒狀態(tài)[n(%)]

3 討 論

腸鏡檢查是一項(xiàng)侵入性操作，常用于明確病因診斷，由于對(duì)操作過程和檢查結(jié)果的未知，大部分患者容易產(chǎn)生緊張感、恐懼感。無痛胃腸鏡麻醉的關(guān)鍵在于減輕患者的痛苦，控制麻醉深度，既抑制手術(shù)刺激，又對(duì)呼吸循環(huán)影響小。丙泊酚是麻醉醫(yī)生在無痛腸鏡中最常使用的藥物，但由于丙泊酚抑制交感神經(jīng)活性，調(diào)控應(yīng)激激素水平(如兒茶酚胺和皮質(zhì)醇)，對(duì)循環(huán)、呼吸具有明顯抑制作用，單一用藥時(shí)需求量大，存在一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，所以常與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用以減少丙泊酚的用量[5]。本研究以艾司氯胺酮替代傳統(tǒng)的阿片類藥物作為實(shí)驗(yàn)組，以常用的芬太尼作為對(duì)照組。

艾司氯胺酮作為新型氯胺酮，是具有良好鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥物，可以通過興奮交感神經(jīng)中樞間接興奮心血管系統(tǒng)[6], 表現(xiàn)為血壓、HR升高。研究[7-8]表明, 艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)后，可以減輕呼吸循環(huán)方面的不良反應(yīng)，更有利于穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)以及術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果也顯示，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚給藥后的呼吸和循環(huán)相比于芬太尼聯(lián)合丙泊酚波動(dòng)更小，且相較于入室時(shí)，平均血壓和HR有輕微的升高表現(xiàn)，這可能是因?yàn)楸狙芯坎捎?0.5 mg/kg劑量的艾司氯胺酮，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的興奮作用超過了丙泊酚的抑制作用，而更加完美的劑量配比，則有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)探究以維持更平穩(wěn)的麻醉后生命體征。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組的蘇醒時(shí)間更短和定向力恢復(fù)更快，這可能是因?yàn)榘韭劝吠o助麻醉具有良好鎮(zhèn)痛作用，能興奮邊緣、延髓系統(tǒng)[9], 且艾司氯胺酮去甲基化能力高、清除率高[10], 可加速患者的蘇醒及恢復(fù)。

研究[11-13]發(fā)現(xiàn)，接受以丙泊酚為主的鎮(zhèn)靜麻醉的患者夢(mèng)境發(fā)生率高，甚至?xí)鹆钊司狡鹊男曰糜X。這可能是因?yàn)楸捶悠鹦Э?、蘇醒快，使患者能夠更多、更清楚地回憶出夢(mèng)的內(nèi)容，也可能是因?yàn)楸捶涌梢酝ㄟ^增強(qiáng)內(nèi)源性大麻素信號(hào)，增強(qiáng)情緒記憶的鞏固[14]。陳斌等[15]認(rèn)為鎮(zhèn)靜狀態(tài)下夢(mèng)境的發(fā)生是神經(jīng)生理-心理活動(dòng)參與的復(fù)雜過程，其中麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的藥理作用起主導(dǎo)作用。本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，艾司氯胺酮對(duì)做夢(mèng)的總發(fā)生率無顯著影響，但使用了艾司氯胺酮的患者傾向于報(bào)告出更多的正性夢(mèng)境。研究[16]表明，右旋氯胺酮對(duì)抑郁癥患者具有抗抑郁作用，并于2019年3月5日被美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療抑郁癥。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)[17]稱，單次靜脈注射0.5 mg/kg劑量的右旋氯胺酮可以產(chǎn)生快速而有效的抗抑郁作用。本研究通過比較2組術(shù)前、術(shù)后的情緒評(píng)分，觀察到實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的情緒狀態(tài)顯著好于對(duì)照組。術(shù)后良好的情緒狀態(tài)以及正性情緒的夢(mèng)境，可能都與艾司氯胺酮的抗抑郁作用有關(guān)，從而產(chǎn)生了正面的影響，這一正面影響可以顯著提高患者術(shù)后滿意度，促成良好的醫(yī)患關(guān)系，而這將會(huì)是艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無痛腸鏡診療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無痛腸鏡可以提供良好的麻醉效果，患者呼吸循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒、恢復(fù)快，術(shù)后情緒狀態(tài)良好，更傾向于報(bào)告出正性夢(mèng)境。