靜脈全身麻醉分別聯合硬膜外麻醉與超聲引導雙側腹橫肌平面對腹腔鏡結直腸癌手術患者的影響

胡燕菲, 詹 利, 鄭立東

(安徽醫科大學附屬六安醫院 麻醉科, 安徽 六安, 237005)

流行病學調查[1]發現，中國結直腸癌的發病率呈逐年遞增趨勢，其發病率位居惡性腫瘤的第3位，具有較高的病死率。腹腔鏡手術是治療該病的首選，因其具有創傷小、術后恢復快等優點，廣泛用于結直腸癌手術中。既往研究[2]已證實，腹腔鏡手術治療結直腸癌具有顯著療效，且術后并發癥少。但進一步分析發現，腹腔鏡手術中需建立人工氣腹，易導致膈肌抬高，影響胸廓擴張，也會在一定程度上增高腹內壓，影響通氣狀態。加之術中受氣管插管、牽拉等操作影響，患者易出現應激反應，不利于手術的順利開展。因此在腹腔鏡手術治療中選擇合適的麻醉方案是保證手術順利進行的關鍵。目前，臨床常采用靜脈全身麻醉復合硬膜外麻醉、靜脈全身麻醉和靜脈全身麻醉復合腹橫肌平面阻滯等方案進行腹腔鏡手術，但3種麻醉方案的選擇尚存在一定爭議。本研究進一步探討靜脈全身麻醉分別聯合硬膜外麻醉與超聲引導腹橫肌平面(TAP)阻滯對腹腔鏡結直腸癌手術患者血流動力學、應激水平及蘇醒期躁動的影響，以期為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018年8月—2020年5月診治的102例腹腔鏡結直腸癌手術患者為研究對象，按照隨機數字表法進行1∶1配對分組，分為聯合麻醉組(靜脈全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉)、全麻組(靜脈全身麻醉)、全麻聯合TAP組(靜脈全身麻醉聯合TAP), 每組34例。診斷標準符合“腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南”[3]中關于結腸癌的診斷標準及手術適應證，且經直腸鏡檢確診。納入標準: ① 年齡40～70歲者; ② 美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ③ 經腸鏡及病理檢查確診為結直腸癌，行擇期腹腔鏡結直腸癌根治術者; ③ 預計生存時間>6個月者; ④ 漢族患者; ⑤ 腫瘤淋巴結轉移(TNM)分期Ⅱ～Ⅲ期者。排除標準: ① 伴有凝血功能障礙者; ② 對本研究麻醉藥物過敏者; ③ 存在遠處轉移者。3組患者均簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

3組患者均在進入手術室后行生命體征監測，建立靜脈通道。聯合麻醉組予以靜脈全身麻醉復合硬膜外麻醉。在L2～3位置取椎間隙穿刺，穿刺成功后將硬膜外導管置入硬膜外間隙，注入2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147)4 mL為實驗量，麻醉平面控制在T6～12, 待麻醉平面出現后行靜脈全身麻醉誘導[咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025) 0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171) 0.40 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282) 1.50 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186) 0.60 mg/kg]。注入完畢1～2 min后行氣管插管，采用麻醉機行間歇正壓機械通氣。參數: 潮氣量8～10 mL/kg, 呼吸比1∶2, 呼吸頻率12次/min, 氧流量2 L/min, 吸氧濃度100%, 呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg, 并持續經硬膜外泵注0.375%羅哌卡因(齊魯制藥股份有限公司，國藥準字H20052716) 4～8 mL, 維持硬膜外麻醉。靜脈全身麻醉則以微泵予以丙泊酚2～4 mg/(kg·h)靜脈輸入，并間斷靜脈注入維庫溴銨0.06～0.08 mg/kg進行輔助麻醉。全麻組予以聯合麻醉組相同的靜脈麻醉誘導，術中維持靶控輸注1.50 μg/(kg·h)舒芬太尼、4 mg/(kg·h)丙泊酚、0.08～0.10 mg/(kg·h)維庫溴銨。

靜脈全身麻醉+TAP阻滯組予以聯合麻醉組相同的靜脈麻醉誘導，超聲引導下行雙側TAP阻滯, 0.25%羅哌卡因(齊魯制藥股份有限公司，國藥準字H20052716) 30 mL; 術中維持靶控輸注1.50 μg/(kg·h)舒芬太尼、4 mg/(kg·h)丙泊酚、0.08～0.10 mg/(kg·h)維庫溴銨。3組患者均在手術結束前30 min停用肌松藥，手術結束前5 min停用鎮痛藥，手術結束后停用鎮靜藥物。

1.3 觀察指標

① 觀察3組麻醉誘導前10 min(T0)、麻醉誘導后30 min(T1)、停止麻醉時[(T2), 停止輸注丙泊酚的時間]、拔出氣管導管后10 min(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)變化。采用HP78352監護儀檢測上述時點的SBP、DBP、HR變化。② 評估3組麻醉前、切皮后、術畢等時點血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、血糖與麻醉前、氣腹建立后、術后24 h的血清IgM、IgG變化。于上述時點采集患者靜脈血，離心處理后取血清檢測，采用貝克曼全自動免疫分析儀檢測免疫球蛋白(Ig)M、IgG水平; 采用放射免疫法測定AngⅡ含量; 采用葡萄糖氧化酶法測定血糖。③ 比較3組術后睜眼時間、躁動評分。睜眼時間: 麻醉藥物停藥后直至睜眼時間。術后躁動評分標準: 患者蘇醒后進行躁動評估, 0分無躁動; 1分輕度煩躁，存在試圖坐起的想法，但能遵口頭命令安靜躺下; 2分不服從口頭命令，存在咬氣管導管等行為; 3分試圖下床，存在拔除氣管導管等行為。以評分≥2分表示存在躁動。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 3組血流動力學比較

T0時點，3組SBP、DBP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05); T1、T2時點，聯合麻醉組的SBP、DBP低于全麻組和全麻聯合TAP組，差異有統計學意義(P<0.05); 3組HR比較，差異無統計學意義(P>0.05); T3時點，靜脈全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉SBP、DBP、HR與全麻組和全麻聯合TAP組比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 3組血流動力學指標比較

2.2 3組應激指標比較

在麻醉前, 3組AngⅡ、血糖比較，差異無統計學意義(P>0.05); 切皮后和術畢，聯合麻醉組的AngⅡ和血糖低于全麻組和全麻聯合TAP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組應激指標比較

2.3 3組血清IgM、IgG比較

麻醉前, 3組IgM、IgG比較，差異無統計學意義(P>0.05); 氣腹建立后和術后24 h, 聯合麻醉組的IgM、IgG高于全麻組和全麻聯合TAP組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

g/L

2.4 3組術后蘇醒時間和躁動評分比較

聯合麻醉組的睜眼時間短于全麻組與全麻聯合TAP組，躁動評分低于全麻組與全麻聯合TAP組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 3組術后蘇醒時間和躁動評分比較

3 討 論

目前，臨床針對結直腸癌采用腹腔鏡手術治療，而保證手術治療順利進行的關鍵在于麻醉，因手術操作等因素的影響，患者術中極易產生強烈應激反應，影響血壓穩定性和呼吸功能，干擾手術順利開展[4]。靜脈全身麻醉是一種經靜脈途徑注入麻醉藥，通過血液循環作用于中樞神經系統產生麻醉的方法。研究[5]指出，靜脈全身麻醉僅能抑制大腦皮質邊緣系統和下丘腦投射系統，對于傷害性刺激的傳入無法阻止，且術中仍會因手術操作引起血壓增高、心率增快等表現。基于上述現象，研究[6]提出“增加靜脈全身麻醉藥物劑量”的建議。盡管靜脈全身麻醉藥物劑量的增加能達到足夠麻醉深度和降低交感神經的興奮性，但同時也會延長患者蘇醒時間，增加肝、腎功能負擔和誘發胃腸道反應。所以并不建議增加麻醉藥物劑量來提高麻醉效果。

占霖森等[7]指出，靜脈全身麻醉復合硬膜外麻醉用于結直腸癌腹腔手術中，可顯著提高麻醉效果，且不會延長患者的蘇醒時間，其研究表明采用靜脈全身麻醉復合硬膜外麻醉的觀察組睜眼時間短于行靜脈全身麻醉的對照組，與本研究結果基本一致。硬膜外阻滯麻醉為臨床常用的一種麻醉方式，不僅能阻斷傷害性刺激傳入交感神經中樞，并且能發揮減輕應激反應的作用[8]。但對于年齡較大患者而言，受機體退行性改變的影響，臟器對藥物的轉化率和消除率有所下降，容易出現阻滯不全等現象。另外，機體各項功能的下降也會影響血管活性物質的產生量，繼而對血液流變學的穩定性造成不利影響[9]。因此，臨床建議硬膜外阻滯麻醉與靜脈全身麻醉聯合應用。本研究結果可見，聯合麻醉組T1、T2、T3時點SBP、DBP與T0比較，差異無統計學意義(P>0.05), 由此可見，靜脈全身麻醉復合硬膜外麻醉并不會影響血流動力學，可能與靜脈全身麻醉復合硬膜外麻醉擴張血管和降低外周阻力有關。此外，復合麻醉有利于阻斷交感神經的沖動傳導，減輕疼痛刺激的傳入，減小對血壓的影響[10-12]，也能減少丙泊酚、維庫溴銨等藥物的劑量。王長明等[13]研究表明，靜脈全身麻醉復合硬膜外麻醉組的丙泊酚、維庫溴銨劑量低于單純全麻組，且松肌藥用量的減少有利于使患者迅速蘇醒并降低術后躁動的發生率。本研究結果顯示，聯合麻醉組的睜眼時間、躁動評分均低于全麻組與全麻聯合TAP組。

本研究結果顯示，全麻組與全麻聯合TAP組切皮后、術畢等時點AngⅡ、血糖濃度顯著升高，而聯合麻醉組上述指標上升幅度相對較小，說明靜脈全身麻醉復合硬膜外麻醉有利于減輕應激反應，可能與阻止傷害性刺激信號從手術損傷區域向中樞神經系統傳導，降低下丘腦-垂體-腎上腺素系統的興奮性，減少AngⅡ與血糖的分泌等作用有關[14-16]。此外，進一步分析發現，應激反應的降低有利于改善機體的免疫功能。相關研究[17-18]指出，手術創傷所引起的強烈應激反應能對免疫功能造成不利影響。研究結果顯示，全麻組、全麻聯合TAP組在氣腹建立后、術后24 h等時點IgM、IgG含量較麻醉前下降，而聯合麻醉組的IgM、IgG含量麻醉前、氣腹建立后、術后24 h等時點變化不明顯。可見, IgM、IgG含量與應激反應的強弱具有一定相關性。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌手術中采用靜脈全身麻醉復合硬膜外麻醉，有利于穩定血流動力學，減輕應激水平，減少躁動的發生。