低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌對嗓音功能的影響

徐萌 孫毓晗 田雅萌 李建濤 孔婷婷

[摘要] 目的 研究在支撐喉鏡下應用低溫等離子射頻消融技術對早期聲門型喉癌治療后嗓音功能的影響。方法 試驗組納入2019年1月至2020年3月牡丹江醫學院附屬紅旗醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治住院的早期聲門型喉癌患者30例，在支撐喉鏡下采用低溫等離子射頻消融技術切除癌灶，記錄術前、術后1、3、6個月及1年行電子喉鏡檢查手術創面情況，并對主、客觀嗓音情況進行長期隨訪評估;對照組采集同時間段體檢的30名健康成年人的客觀嗓音指標進行對比。結果 術后1年內試驗組患者未見癌灶復發，聲帶運動好，聲門閉合不全，無明顯并發癥出現。術后3個月，嗓音主觀評估指標顯示嗓音仍處于中度異常，客觀指標顯示嗓音較術前更差;術后6個月，聲帶基本特征逐漸恢復;術后1年，聲音嘶啞程度較術前有所改善，但無法恢復至正常人嗓音狀態。 結論 經支撐喉鏡下采用低溫等離子射頻消融技術對早期聲門型喉癌的患者嗓音功能恢復有利，值得臨床廣泛應用。

[關鍵詞] 支撐喉鏡;早期聲門型喉癌;嗓音功能;低溫等離子射頻消融術

[中圖分類號] R767? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）06-0074-04

[Abstract] Objective To study the effect of low-temperature plasma radiofrequency ablation under suspension laryngoscope on voice function in the treatment of early glottic carcinoma. Methods A total of 30 patients with early glottic carcinoma who were admitted to the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University from January 2019 to March 2020 were included in the experimental group. And the removal of carcinoma foci by low-temperature plasma radiofrequency ablation under support laryngoscope was performed on patients in the experimental group. Before operation， 1 month， 3 months， 6 months and 1 year after operation， electronic laryngoscopy was performed to examine the operative wounds and long-term follow-up evaluation of the subjective and objective voices. 30 healthy adults who underwent physical examination at the same period were included in the control group， and their objective voice indexes were collected and compared with those in the experimental group. Results There was no relapse of carcinoma foci in the experimental group within 1 year after operation and the vocal cords moved well， with incomplete glottal closure and no obvious complications occurred. 3 months after operation， the subjective evaluation indexes of voice showed that the voice was still moderately abnormal， and the objective indexes showed that the voice was worse than before operation. However， 6 months after operation， the basic features of the vocal cords gradually recovered. And 1 year after operation， the degree of hoarseness was improved than that before operation， but the voice could not return to a normal voice state. Conclusion In the treatment of early glottic carcinoma， the low-temperature plasma radiofrequency ablation under suspension laryngoscope can help to achieve a better recovery of voice function， which is worthy of wide application in clinic.

[Key words] Support laryngoscope; Early glottic carcinoma; Voice function; Low-temperature plasma radiofrequency ablation

喉癌為頭頸部高發的惡性腫瘤，其發病因素多與吸煙、飲酒等不良習慣有關，按照腫瘤的生長位置可分為聲門上型喉癌、聲門型喉癌以及聲門下型喉癌，其中最常見的類型為聲門型喉癌[1-2]，因其早期即可出現聲音嘶啞癥狀，易早發現并得到及時診治。對于早期喉癌的主要治療手段通常包括放療、喉部分切除術及經支撐喉鏡下的微創手術。近年來隨著人們生活水平的提高，對于早期聲門型喉癌多強調微創治療，在有效切除腫瘤的基礎上極大可能地保留喉功能，并改善患者術后嗓音的質量[3-4]。與CO2激光治療相比，低溫等離子射頻消融技術可有效縮減手術與治療時間，可盡快促進患者喉腔黏膜恢復[5]，但對于術后嗓音的主、客觀變化情況研究甚少。牡丹江醫學院附屬紅旗醫院耳鼻咽喉頭頸外科應用低溫等離子射頻消融技術治療早期聲門型喉癌患者30例，并在圍手術期進行主、客觀嗓音評估，取得較理想的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年3月牡丹江醫學院附屬紅旗醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治住院的30例早期聲門型喉癌患者作為試驗組。納入標準：①病理活檢確診為鱗癌的Tis-T2期病變者;②術前影像學檢查確認無遠處淋巴結轉移且未侵及周圍軟骨及肌肉者;③支撐喉鏡下可充分暴露病變部位且適宜行低溫等離子射頻消融術者;④術后1年內無復發轉移者。排除標準：①無法對全麻耐受者;②合并全身多系統疾病者;③依從性差或中途失訪者。其中男25例，女5例;年齡41～83歲，平均（62.27±9.98）歲;主訴聲嘶患者24例，咽喉部不適感6例;根據國際抗癌聯盟UICC TNM分期：Tis 5例，T1aN0M0 13例，T1bN0M0 8例，T2N0M0 4例。對照組選取同時期于牡丹江醫學院附屬紅旗醫院體檢的健康成年人30名，其中男21例，女9例;年齡41～89歲，平均（59.07±9.47）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，入組人員均已簽署知情同意書。

1.2手術方法

患者體位采取仰臥位，經患者口氣管插管及靜脈復合誘導麻醉，支撐喉鏡下使聲門部腫瘤充分暴露，調整內鏡角度直至術野清晰，高清內鏡下仔細探查聲門區癌灶侵及范圍，用等離子射頻刀頭（低溫等離子射頻儀消融能量設置為7檔，電凝止血設置為3檔）從距腫瘤基底部外約3～5 mm處消融腫瘤周圍組織，為確保創面無腫瘤癌灶殘余，將腫瘤的前、后、上、下及基底切緣行快速冰凍病理切片檢查，若結果顯示為陰性則手術結束;若結果為陽性，則根據陽性切緣處擴大病變切除范圍，直至結果呈陰性。

1.3 嗓音功能評估

試驗組于術前、術后1、3、6個月及1年進行嗓音功能主觀及客觀評估，對照組于體檢時進行嗓音功能客觀評估。

1.3.1 主觀評估? 檢查室環境噪聲<45 dB，受試者對選定文本[6]用自然音調和音量進行朗誦，由3名從事嗓音疾病的專業醫療人員各自評分。評估方法為日本言語語音學會提出的GRBAS分級法，由于評委的聽覺分析具有主觀性，為使結果可靠且精細準確，嗓音嘶啞等級的評價尺度采用改良的模擬視覺尺度法，將10 cm的水平刻度線分為<1 cm、≥1 cm且≤5 cm、>5 cm且≤9 cm，及>9 cm且≤10 cm四個部分，各部分分別代表嗓音功能正常與輕、中、重度嗓音障礙[7];同時采用目前臨床廣泛應用的嗓音障礙指數量表（voice handicap index-10，VHI-10）（0-40分）[8]主觀評估嗓音問題的嚴重程度，并判定目前嗓音障礙的嚴重等級[9]。據相關文獻報道，GRBAS分級系統中，G、R、B三個指標評委間一致性較高，而A和S一致性較低[10]，因此術前、術后分別記錄聽主觀總G、R、B三種評估指標以及VHI量表評分。

1.3.2 客觀評估&nbsp; 在環境噪聲<45 dB的檢查室中，受試者距擴音器15 cm，采集元音[a]，發聲時間應持續4 s以上，并取其中3 s最穩定的音頻分析記錄患者的基頻（F0）、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）及諧噪比（harmonic to noise ratio，HNR）水平，應用計算機Praat軟件對嗓音的客觀指標進行分析。

1.4 術后治療方法

術后切除物送檢病理，病理結果顯示鱗癌中低分化3例，高分化17例，中分化10例。術后常規抗感染，經口鼻霧化吸入布地奈德混懸液（國藥準字H20140475，AstraZeneca Pty Ltd，2 ml∶1 mg），術后病理回報提示切緣均為陰性，病情穩定后患者于5～7 d出院。出院后1、3、6個月及1年內用電子喉鏡復查手術創面恢復情況，并分別對主、客觀嗓音情況進行評估及記錄。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料不同時間重復測量采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組患者的療效及預后

術后1年內復查電子喉鏡，試驗組患者未見癌灶復發，聲帶運動好，聲門閉合不全，患者術后無明顯并發癥出現，僅有2例輕度前連合粘連，4例出現室帶過度代償，在患者恢復過程中會出現肉芽增生組織，經觀察可自行消退。

2.2 試驗組患者手術前后嗓音功能主觀評估比較

術后3個月，患者因手術創傷及其術后心理變化，尚處于應激損傷修復狀態，患者VHI量表評分與術前無明顯差異，但在GRBAS分級中，術后3個月G、R、B與術前和術后1個月比較，評分有所降低，但嗓音異常程度分級無明顯變化;隨著患者手術創面逐漸恢復，術后6個月VHI評分與G、R、B評分較術前及術后1個月、3個月明顯降低，患者在生理、心理、情感的總體表現上均有所改善，差異有統計學意義（P<0.05）;術后1年，各指標較以上各時間點均有改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 試驗組與對照組嗓音功能客觀評估比較

術后1、3個月，試驗組患者機體處于應激狀態，因手術損傷使嗓音較術前更差，嗓音分析顯示F0、Jitter、Shimmer值均較術前有所升高，HNR值較術前有所降低（P<0.05），嗓音較術前更差;術后3個月與術后1個月相比，F0、Jitter、Shimmer指標間差異無統計學意義，但HNR指標略有升高，差異有統計學意義（P<0.05）;術后6個月，各項指標有所好轉，但F0、Shimmer指標與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后1年，F0、Jitter與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05），Shimmer與HNR較術前及術后比較，差異有統計學意義;對照組各項嗓音指標與試驗組比較，對照組均優于試驗組術前及術后各時間點指標，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

喉癌是頭頸部高發、上皮來源的惡性腫瘤，其中約95%為鱗狀細胞癌[11]，其病因常與吸煙、飲酒等不良習慣相關。從腫瘤生長部位來看，可分為聲門上型喉癌、聲門型喉癌及聲門下型喉癌，其中約60%為聲門型喉癌[12]，由于癥狀早期表現為聲音嘶啞，且經過電子喉鏡檢查新生物并取病變部位組織病理活檢即可作出診斷，因此早期聲門型喉癌更為多見。早期聲門型喉癌病灶較局限，僅侵犯聲門區組織，并未涉及喉周軟骨及肌肉，且無遠處淋巴結轉移[13-14]?，F今針對性治療早期聲門型喉癌的手段主要為手術治療，輔以放化療及生物治療。傳統手術是在喉裂開下行腫瘤切除術，屬于開放性手術，不僅對喉部結構的破壞極大，患者遭受創傷及痛苦也大。隨著醫學領域研究的進步與發展，早期聲門型喉癌的治療更趨向于微創，在考慮生存率的同時還要兼顧生存質量[15]，當前微創治療方式尚未統一，但無論采用何種手術方式，早期聲門型喉癌通常都有良好的預后，因此治療目的應更加側重提高喉保留率，恢復術后語音功能。低溫等離子射頻消融技術已成功應用于多種頭頸良惡性疾病中[16]，可在低溫下吸引、消融、切割組織，及時進行凝血，大大縮短手術時間及住院時間，且術后疼痛感比傳統喉裂開手術明顯減輕。

本研究中試驗組30例患者術后1年內復查電子喉鏡，均未見癌灶復發，無明顯并發癥出現，僅有2例輕度前連合粘連，4例出現室帶過度代償，在患者恢復過程中出現肉芽增生組織，觀察發現是由于等離子刀頭較粗而造成切緣周圍損傷，從而影響嗓音的恢復。

嗓音的主觀評估中，GRBAS分級法是日本言語語音學會提出的嗓音嘶啞評估方法，可間接反映發音時聲帶運動的基本特征，如振動程度、聲門閉合程度及聲帶肌的張力[17]。VHI-10包括生理、心理、情感的自我評估。本研究中，術后3個月，患者自我主觀評估與術前相比無明顯差異，可能與手術后機體創傷而產生的心理壓力相關，嗓音異常程度的分級雖無明顯變化，但總嘶啞度（G）、粗糙度（R）及氣息聲（B）評分有所降低;術后6個月，患者手術創面逐漸恢復，自我狀態改善，創面肉芽組織消退，瘢痕逐漸形成，聲帶基本特征逐漸恢復;術后1年，聲音嘶啞程度較術前有所改善。

嗓音的客觀評估選用F0、Jitter、Shimmer及HNR為參數指標。F0是聲帶振動的基礎頻率，反映每秒聲帶震動的次數，有顯著的性別差異;Jitter、Shimmer主要反映聲帶的情況，便于分析聲音嘶啞程度;HNR是反映病態嗓音的又一指標，病態時其值顯著降低。觀察發現，術后1、3個月，試驗組嗓音較術前更差，F0、Jitter、Shimmer均較術前有所升高，HNR較術前有所降低，而在術后6個月，F0、Jitter、Shimmer數值下降，HNR數值增加，術后1年，各指標顯示嗓音恢復明顯，F0、Jitter基本與術前相當，Shimmer與HNR較術前明顯好轉，試驗組各項嗓音指標在術前及術后與對照組相比，差異均有統計學意義，聲門型喉癌的患者切除腫瘤時會擴大切除范圍，對原有聲門區結構有所破壞，無法恢復至正常人嗓音狀態。

綜上所述，經支撐喉鏡下應用低溫等離子射頻消融技術治療早期聲門型喉癌具有較大優勢，其操作簡便、組織創傷小且安全性高，術后復發率低，并發癥少，術后聲帶黏膜修復良好，嗓音功能隨著術后時間的延長有所恢復，值得日后在臨床治療方式的選擇中優先考慮。

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（收稿日期：2021-06-30）