多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術治療分化型甲狀腺癌的臨床價值

李 寧 韓 倩 程 鵬 朱思齊 段 勇

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌的一種，包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌。乳頭狀甲狀腺癌是分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起，細胞核增大、變淡，含有清晰的核內包涵體，生長緩慢，惡性程度較低，隨年齡增長而增加。濾泡狀甲狀腺癌是通過血行向骨和肺等遠處轉移，惡性程度較乳頭狀癌高[1-3]。臨床治療多采用手術治療，改良式頸清掃術治療效果理想，可明顯改善患者頸部外觀及肌肉功能，提高了患者的生活質量，但術后易存在頸肩部麻木及疼痛等癥狀。多功能保留頸清掃術在根治腫瘤的同時，也可保留相關組織功能，減少神經損傷及并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。基于此，本次研究選取我院84例分化型甲狀腺癌患者，分析多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術的臨床效果。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年10月我院收治的分化型甲狀腺癌患者84例，按隨機數字表法分為實驗組(n=42)和對照組(n=42)。對照組男性12例，女性30例；年齡28～58歲，平均(42.57±5.38)歲；疾病類型：乳頭狀癌36例，濾泡狀癌6例；臨床分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期7例，Ⅲ期4例。實驗組男性10例，女性32例；年齡29～61歲，平均(43.62±5.41)歲；疾病類型：乳頭狀癌35例，濾泡狀癌7例；臨床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期8例，Ⅲ期5例。2組基線資料(性別、年齡、疾病類型、臨床分期)均衡可比(P>0.05)

1.2 選取標準

納入標準：①經超聲檢查、CT、磁共振成像及細針穿刺細胞學檢查等確診為分化型甲狀腺癌；②伴有頸部淋巴結轉移；③臨床表現為甲狀腺腫、壓迫等癥狀。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②既往有頸部手術史或放射史者；③免疫功能缺陷或凝血功能出現障礙者。

1.3 方法

術前準備，2組患者均進行喉鏡等常規(guī)檢查，叮囑患者術前晚上不可飲水、進食，做好局部皮膚清潔工作。

1.3.1 對照組 采用改良式頸清掃術治療。氣管插管全麻，患者取頭高腳低的姿勢，肩部下方墊一枕頭，頭部稍后仰，充分暴露頸部，在頸部低領部位做弧形切口，長度為10～12 cm，采用高頻電刀緊貼頸闊肌深面并游離頸部皮瓣，切除可疑結節(jié)腺葉組織，全部切除甲狀腺，并行中央區(qū)淋巴結清掃，然后擴大皮瓣范圍，再行頸淋巴結清掃，保留患者胸鎖乳突肌及頸內副神經和靜脈，術后石蠟切片明確病理類型及淋巴結轉移情況。

1.3.2 實驗組 在對照組的基礎上采用多功能保留頸清掃術，暴露頸外靜脈并完整保留，于胸鎖乳突肌表面對耳大神經進行游離并保護，清掃頸后三角區(qū)部位并注意保護枕小神經和頸叢分出的耳大神經起始部及各個屬支，并保留頸橫動靜脈。手術步驟：①行頸闊肌皮瓣游離：自上側至頜下腺逐一進行游離，分離過程中注意保護頸外靜脈和胸鎖乳突肌穿出的頸淺叢皮神經。②甲狀腺全切+中央區(qū)淋巴結清掃：先切除可疑結節(jié)腺葉組織，再切除側甲狀腺葉，同時行腫瘤側中央區(qū)淋巴結清掃，并注意保護甲狀旁腺及喉返神經。③側頸淋巴結清掃：行胸鎖乳突肌游離、牽引，切開行頸動脈鞘從并行頸內動脈游離，然后清掃淋巴結脂肪組織(Ⅱ～Ⅴ區(qū))，由上至下，由內至外。清掃Ⅱ區(qū)淋巴結時，保護副神經、脊副神經，避免遺漏副神經后方；清掃Ⅲ區(qū)淋巴結時，保護頸動脈三角；清掃Ⅳ區(qū)淋巴結時，處理頸靜脈三角，盡可能保留匯入頸靜脈角的胸導管，清掃下方邊界至鎖骨水平，深度抵至椎前筋膜，保護膈神經及頸橫血管；清掃Ⅴ區(qū)淋巴結時，向內牽拉胸鎖乳突肌，自上而下，注意保護胸鎖乳突肌后方的副神經及中點處后緣的頸淺叢神經，清掃外界至斜方肌前緣，深部操作過程中，注意保護斜角肌間隙內的臂叢神經。③標本盡可能整體切除：采用38℃蒸餾水沖洗創(chuàng)面，術區(qū)常規(guī)留置引流管。

1.4 觀察指標

(1)圍術期情況：記錄對比2組患者手術時間、術中出血量、術后6個月住院時間變化。(2)頸部淋巴結清掃：記錄對比2組患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結清掃數量。(3)甲狀腺功能：記錄對比2組術前、術后6個月三碘甲狀原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)變化。(4)血清水平：記錄對比2組術前、術后6個月甘油三酯(Tg)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平變化。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄對比2組患者抬肩困難、水腫、頸部變形、周圍皮膚麻木發(fā)生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期情況

2組手術時間、術中出血量、術后住院時間對比無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 圍術期情況

2.2 頸部淋巴結清掃數量

2組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結清掃數量對比無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 頸部淋巴結清掃數量枚)

2.3 甲狀腺功能

術前、術后6個月2組T3、T4水平對比無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 甲狀腺功能

2.4 血清Tg、TgAb水平

術前、術后6個月2組血清Tg、TgAb水平對比無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 血清Tg、TgAb水平

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)，較對照組的19.05%(8/42)低(χ2=4.087,P=0.043)。見表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

3 討論

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌主要病理類型，易出現甲狀腺以外淋巴結轉移，對患者身心健康會造成不良影響[6]。手術治療是甲狀腺癌的重要手段，可有效清掃淋巴結，改善預后。改良式頸清掃術可在清掃淋巴結的同時保護頸內靜脈及副神經等，減少手術對機體的損害，但易引發(fā)術后并發(fā)癥，而多功能保留頸清掃術是一種新型清掃術，可在保留功能的基礎上清掃淋巴結，治療效果更佳[7]。

本次研究結果顯示，2組手術時間、術中出血量、術后6個月住院時間對比無顯著差異(P>0.05)，2組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結清掃數量對比無顯著差異(P>0.05)，提示多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術均可達到臨床清掃效果，且對患者恢復無較大影響。分析原因在于，多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術在手術操作熟練掌握后，手術時間可明顯減少，行清掃術時可保護耳大神經及靜動脈等神經血管組織，減少手術創(chuàng)傷，降低出血量，提高清掃效果，有利于患者術后恢復。本次研究結果顯示，術前、術后6個月2組T3、T4指標對比無顯著差異(P>0.05)，術前、術后6個月2組血清Tg、TgAb水平對比無顯著差異(P>0.05)，提示多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術均可改善甲狀腺功能及血清水平。分析原因在于，改良式頸清掃術在達到清掃目的前提下可保留頸內靜脈、胸鎖乳突肌及副神經，促進甲狀腺功能恢復；多功能保留頸清掃術不僅可達到根治的目的，還保留了頸叢的鎖骨上神經及枕小神經、耳大神經，可抑制病情發(fā)展，改善甲狀腺功能[8-9]。本次研究結果顯示，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，提示多功能保留頸清掃術可減少并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于，改良式頸清掃術僅保留頸部重要神經、血管，對感覺神經和血管予以切除，導致患者術后出現頸部、肩部等異常，而多功能保留頸清掃術保留頸后三角的多條神經血管組織，可避免肩頸部感覺障礙，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高術后舒適度[10-11]。

綜上所述，采用多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術治療分化型甲狀腺癌的效果相近，均可完全切除癌變組織，改善甲狀腺功能，但多功能保留頸清掃術并發(fā)癥發(fā)生率低，可提高整體效果。