公立醫院醫保監管與醫療服務價格管理整合研究

韓碩

摘要：隨著社會對醫療質量預期增高，醫療技術飛速發展，醫保基金收支平衡壓力劇增，醫保患者占比逐年增加，醫保管理面臨著更具挑戰的政策環境和競爭態勢，為更好的維持資金來源和實現醫院可持續發展，做好醫保基金監管工作刻不容緩。公立醫院醫保、物價管理部門通常各司其職，難以協同管理，醫保管理與醫療服務價格管理的脫節將嚴重影響醫院管理效率，無法為患者爭取最為合理的報銷范圍，影響醫患友好度。因此，需要研究公立醫院醫保與物價的統一管理，明確管理現狀并找出存在的問題，在此基礎上借鑒國內外相關文獻，結合醫院實際情況制定一系列有效措施，從而全面促進醫院長遠、健康發展。

關鍵詞：醫保監管;醫療服務價格管理;整合研究.

隨著我國經濟發展與社會進步，醫療行業發生巨大變化，醫保制度日益完善，并為滿足當今社會醫療需求、保障全民醫療資金、實現醫療行業縱深發展創造良好條件。就醫人員主要以醫保患者為主，為提高患者滿意度和構建良好的醫患關系，需要科學合理的使用醫保資金，這對于推動醫院長遠良性發展至關重要。醫院實際發展過程中有必要統一管理醫保基金與醫療服務價格，醫保物價一手抓，致力于醫療環境的改善與新技術新項目的發展，想方設法的為患者創造良好的醫療環境，提供充足的醫療保障，從而為醫院長遠發展提供能量[1]。

1公立醫院管理中的問題分析

為確保公立醫院醫保和價格管理工作順利開展，大型公立醫院內部紛紛設立醫保科和物價科，這兩個科室主要由醫療管理部門及財務部門分別負責，二者具有一定獨立性，各司其職，在實際管理中極易受內外因素影響導致工作效率下降。

1.1內部問題

1.1.1工作效率低

公立醫院物價通常歸屬于財務部門，實際管理過程中任務主要在于劃分工作、管理相關醫療服務項目價格。醫保科通常歸屬于醫療管理部門，負責執行醫療保障政策，聯系各臨床科室將醫保政策有效落實于管理工作中。

以上兩科室在工作中有諸多交叉，很多任務需要配合協調完成。如新型醫療服務項目的付款范圍，需交給上述兩個科室甚至是更多的部門負責交流、溝通、協商。鑒于此，更高級別的管理層需批準信息的傳遞過程，而批準效率深受操作數量的影響。不同部門意見在各自職能的影響下，極易影響到各自出發點，產生分歧影響工作效率[2]。

1.1.2醫患關系緊張

查閱文獻發現，醫療服務收費是影響患者滿意度的重點因素，醫療機構對醫療服務收費的透明度及對患者疑問的解答，是滿意度的直接影響因素。鑒于醫保科和物價科社會分工不同，對于醫保科，面對患者投訴咨詢時需要站在現有的醫療保障政策進行解讀，矛盾極易向物價管理轉移;物價科一般只對費用做出解釋，對于患者是否理解醫保政策并不關心。患者多次往返于各部門間，若得到的答復不滿意，則會對醫院服務行為、收費行為表示懷疑，形成緊張的醫患關系。

1.2外部問題

隨著公立醫院全面改革，醫院收入結構已經在現代醫療環境中得不到充足支持，藥品、材料差價全面取消，正式向“醫療服務”轉變。然而，傳統物價管理在這種轉變中無法與現代醫療管理體制相適應，醫療服務價格指南更新遲緩，相對落后的物價指南很難改善我國現有的醫療環境。由于分工不同，醫保政策一般很難引起物價科的重視，若不能有效溝通，則某耗材極易成為自費材料，增加患者經濟負擔，誘發不必要的矛盾。

2醫保管理與醫療服務價格管理的整合

2.1統一管理與調整組織架構

針對公立醫院在統一管理醫保、物價時，有必要建立一個醫保物價聯合管理委員會，健全三級管理架構，包含院領導、醫保科及物價科成員、臨床聯系人，全院參與管理。實際管理過程中聯合委員會需全面分析政策和實際管理情況，明確潛在問題，通過積極溝通，實時調整不合理部分。同時，配備理論基礎扎實、工作經驗豐富的專項人才，對我國近年醫保政策進行研究，確保現代市場物價水平獲得充分滿足，逐漸形成一個不斷完善的組織體系，在實際執行過程中減少盲目性[3]。

2.2完善醫院制度建設

在醫保物價管理過程中有必要建立完善的管理制度，將自身實際情況結合起來，在此基礎上嚴格按市場發展情況建立相應物價管理制度，形成動態管理計劃，從而保證物價的科學性、準確性。同時，相關評估體系、報告制度在實際制定過程中，需接受專業人員或其他有經驗醫院的指導，確保各部門管理人員都能夠真正做到各司其職。在面對問題時，對各臨床科室政策實施情況及時作出客觀、公正的分析，從而才能順利開展醫保工作，保證管理效果能夠達到最佳[4]。

2.3強化人員管理

選擇人才時有必要結合醫院的實際發展情況與不同部門的迫切需求，適當選擇部分工作年限較長的員工，其經驗豐富能妥善處理突發情況。同時引進高學歷新型人才，其對新政策的把握及適應力強，為科室注入新力量。對醫務人員定期開展培訓，針對不同部門制定專項培訓，定期組織人員開展職業培訓工作，在建立健全的培訓體系和制定科學的培訓計劃時有必要嚴格按照我國的相關政策要求，提高人事管理效能。派遣相關人員對各種醫保政策、物價情況進行持續、動態化的掌握，監督政策執行情況，了解和思考醫保管理中的問題，并制定調整方案[5]。

2.4全面深化改革醫保支付方式

為全面推進醫保精細化管理和高效使用醫保基金，目前我國全面實施DRG付費，嚴格根據三年三步走原則：頂層設計、模擬運行、實際付費。研究表明，通過按病組付費的方式轉變藥品耗材為成本，及時糾正各種不合理醫療行為，如貴重藥品、耗材、設備等，一定程度上幫助老百姓減少不必要的醫療支出，確保醫療服務的優質性、高效性，為患者創造良好的就醫環境。

綜上所述，公立醫院在醫保物價管理中，需統一管理、協調整合醫保和物價管理，有效彌補傳統管理模式的不足，幫助員工減輕工作壓力，確保收費的合理性、合規性、合法性，避免不必要的醫療差錯，提高醫院服務水平，幫助患者減輕醫療負擔。

參考文獻：

[1]張群.醫保費用管理與醫療服務價格管理的理論與實踐[J].中國衛生經濟，2019（24）：27-33.

[2]張梅.規范物價收費管理在降低醫保拒付中的應用[J].財會學習，2020，（16）：204-205.

[3]焦衛平.院端醫療保障管理的定位[J].中國醫療保障， 2020（16），1：43-44.

[4]吳曉妮.規范物價收費管理在降低醫保拒付中的應用[J].探索科學，2018，（5）：52-53.

[5]駱慧云.以勝任力教學提升醫院醫保從業人員的軟實力[J].中國醫療保險，2019（10）：60-63.