循環腫瘤細胞評估甲狀腺髓樣癌預后的應用價值初步研究

姜磊，黃婧，許瑩瑩，辛勇，宋瑋

(1.徐州醫科大學 研究生學院，江蘇 徐州 221004； 2.南京醫科大學附屬淮安第一醫院 放療科，江蘇 淮安 223000； 3.徐州醫科大學附屬醫院 放療科，江蘇 徐州 221000； 4.南京醫科大學附屬淮安第一醫院 甲乳科，江蘇 淮安 223000)

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)是一種來源于分泌降鈣素的C細胞惡性腫瘤，發病率為0.21/10萬[1]。MTC較分化型甲狀腺癌更容易發生局部復發和遠處轉移[2]。外科手術后甲狀腺癌患者主要通過影像學檢查監測復發或轉移，但一般影像學檢查如頸部B超難以發現MTC微轉移病灶[3]。同時外周血中腫瘤微小病灶對治療和預后的影響難以準確評估。循環腫瘤細胞(circulating tumor cell，CTC)是滲入血液的腫瘤細胞，被認為是“腫瘤轉移和復發的基礎”[4]。研究證實CTC在乳腺癌、非小細胞肺癌和頭頸部鱗癌中具有預后評估價值[5- 7]。國內外對CTC在MTC患者中作用的相關研究較少，而CTC還可以無創性動態連續檢測外周血微轉移腫瘤細胞，本研究初步探討CTC用于評估MTC預后的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2019年1月于南京醫科大學附屬淮安第一醫院就診的45例MTC患者。納入標準：(1) 年齡18～75歲；(2) 有完整的臨床病理和隨訪資料；(3) 治療前抽血進行過CTC計數檢測；(4) 經組織病理學明確診斷；(5) 過去5年未患甲狀腺癌或其他惡性腫瘤。排除標準：(1) 孕婦；(2) 已接受手術、化療、生物治療或免疫治療；(3) 患有其它甲狀腺疾病；(4) 失訪。總計排除9例，包括CTC檢測前已接受治療的復發患者4例、妊娠者1例、失訪者2例、伴其它甲狀腺疾病者2例，36例MTC患者最終被納入研究。36例患者年齡37～85歲，中位年齡65歲；隨訪時間28.6～60個月，中位隨訪時間36.8個月，隨訪截至2021年6月。患者臨床特征如表1所示。本研究得到南京醫科大學附屬淮安第一醫院倫理評審委員會的批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 預后評估方法

本研究通過無進展生存期(progression free survival，PFS)即從開始到進展或死亡的時間和總生存期(overall survival，OS)即從開始到死亡或最后一次隨訪的時間來評估預后。

1.3 CTC檢測

治療前應用含乙二胺四乙酸的真空采血管采集患者10 ml靜脈血，全血樣本臨時4 ℃儲存。為每個樣品分配一個識別號，并從試管中移除任何其他標簽，確保以單盲方式進行。取7.5 ml血液標本用CTC檢測試劑盒(強生，美國)經CellSearch系統檢測CTC。負向免疫磁微粒法使用的是涂有親水性聚醚交聯層的聚苯乙烯珠，通過免疫磁珠[上皮細胞粘附分子(epithelial cell adhesion molecule,EpCAM+)、CD45、角蛋白和核染色劑DAPI作為標記物]富集聯合免疫熒光染色檢測CTC[8]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料用χ2檢驗或近似Fisher檢驗，生存分析用Cox回歸模型。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 CTC與患者臨床資料之間的關系

以每7.5 ml血液CTC計數≥1為CTC陽性，本研究CTC陰性者15例，陽性者21例，CTC陽性率為58.3%。36例患者中27例為散發性MTC，9例為遺傳性MTC(5例MEN2A型、2例MEN2B型、2例其他類型)。在散發性MTC患者中，M918T是最常見的轉染重排(RET)基因突變，RET基因突變的18例患者中，有12例RET M918T突變。36例患者中，13例為T3～T4期。本研究患者中最常見的遠處轉移部位依次為肺、骨及肝。在CTC陽性組與陰性組間，TNM分期、癌胚抗原(CEA)及降鈣素(Ct)表達水平差異有統計學意義(P<0.05)，其他變量如年齡、性別、腫瘤類型、基因突變、腫瘤異型性及腫瘤分化程度差異無統計學意義。兩組患者臨床病理特征、CEA及Ct表達情況等見表1。

表1 患者CTC與臨床資料的關系

(續表)

2.2 CTC與PFS的關系

36例患者中，CTC陽性組的PFS短于CTC陰性組(P<0.05)，且CTC陽性組轉移和復發數量均多于CTC陰性組，提示CTC陽性可能與MTC患者的腫瘤轉移或復發相關。

2.3 CTC與OS的關系

隨訪期間3例(CTC陽性組2例、陰性組1例)患者死亡，死亡率8.3%，CTC陽性組死亡的2例中轉移和復發各1例。33例患者生存，生存率91.7%。CTC陽性組的OS短于CTC陰性組(P<0.05)，提示CTC陽性者可能預后較差。

2.4 生存時間的Cox回歸模型分析

用Cox回歸模型對患者的臨床資料及CTC水平進行分析：單因素分析結果顯示，患者年齡、腫瘤TNM分期及CTC、CEA、Ct水平是影響患者生存時間的危險因素(P<0.05)；多因素分析結果顯示，腫瘤TNM分期及CTC、CEA、Ct水平是影響患者生存時間的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者生存時間危險因素的Cox回歸模型分析結果

3 討 論

MTC患者對放射性碘治療反應差，故手術是首選治療方法。甲狀腺切除術后10年生存率約為75%。MTC較分化型甲狀腺癌更具有侵襲性，特別是轉移性或復發性MTC預后極差，故早期篩選出容易轉移或復發的MTC有助于改善預后。目前臨床上通過監測癌胚抗原和血清降鈣素水平來長期跟蹤MTC患者，存在諸如參考值范圍不統一和異嗜性抗體導致假陽性產生等局限性[9- 10]。研究發現，接受酪氨酸激酶抑制劑治療的晚期MTC患者降鈣素及CEA的表達水平變化與腫瘤預后無關[11]，因此臨床亟需尋找評估MTC預后的新型標志物。CTC為原發或轉移性腫瘤組織細胞脫落并滲入血液中的腫瘤細胞[12]，因此本研究探討通過CellSearch系統檢測治療前MTC患者的CTC水平在評估預后中的作用。

本研究結果顯示，36例MTC患者的總生存率為91.7%，CTC陽性率為58.3%，與之前研究[13]結果相似。CTC陽性患者OS和PFS短于陰性患者，提示CTC陽性MTC患者預后差，這與其它研究[13- 14]結果相似。治療前CTC濃度可能是影響MTC預后的獨立危險因素。由于CTC數量與腫瘤復發的可能性相關，因此CTC陽性MTC患者具有病情惡化風險，應繼續隨訪該類患者并有待在更大的隊列中進一步驗證。

本研究結果還表明，CTC濃度與腫瘤TNM分期、CEA及Ct水平相關，與年齡、性別、基因突變位點、腫瘤異型性及分化性無關，這與其它研究[15]結果一致。為了排除與預后相關的各種因素的相互作用，本研究進行多變量分析，發現只有CTC濃度、腫瘤TNM及CEA、Ct水平是影響MTC預后的獨立危險因素。本研究發現，轉移性MTC患者治療前CTC濃度明顯高于未轉移患者，多發遠處轉移患者治療前CTC濃度最高。因此，治療前CTC濃度可作為預測MTC臨床預后的生物標志物。最后本研究發現，死亡的3例MTC患者血清CEA及Ct水平均高于平均值，故聯合CTC與降鈣素、癌胚抗原動態監測MTC患者可能是下一步研究重點。