精細化管理在手術室設備管理中的應用探析

張云龍，黃維健

青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院 a. 醫學工程處；b. 東區手術室，山東 煙臺 264000

引言

精細化管理是一種源于企業為了適應規模化和集約化的生產方式，以提高運營績效和改善服務質量為目標，建立的一種科學管理理念或科學管理模式；它是通過運用程序化、標準化、數據化和信息化等手段，促進組織管理中的各個單元或環節之間精確、高效、協同和可持續的運行[1]。手術室設備種類繁多，設備精密化、科技化日益加深，設備使用操作人員復雜，流動性大[2]。為了做好手術室設備全面質量管理，我院通過系統梳理總結手術室設備管理各組織和環節的重點和難點，運用現代化管理理論和工具，構建了以“動態準入的三級崗位監督管理，循證理論的醫學裝備配置評估體系，完善的設備驗收流程，優化設備使用管理措施，全面規范化生產維護（Total Normalized Productive Maintenance，TnPM）和可靠性維修為中心（Reliability Centred Maintenance，RCM）相結合的一體化設備維護方式”為核心內容的手術室設備精細化管理模式，并應用于手術室設備臨床管理。

1 資料與方法

1.1 基本研究資料

選取2019年1月至2020年12月期間，我院手術室在用設備624臺及使用人員148名（護理人員82名，外科醫師66名）；設備類型為：無影燈、手術床、內窺鏡、數字減影血管造影X線機設備、麻醉機、監護儀、氣腹機、電外科設備、影像系統、除顫儀等。將2019年1月至2019年12月期間采用的傳統管理模式設備相關資料作為對照組，2020年1月至2020年12月期間采用精細化管理模式后設備相關資料作為觀察組。兩組設備類型、品牌、數量、使用年限、操作人員的學歷、年齡和職稱等一般資料差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 構建動態準入的三級崗位監督管理體系

以手術室護理人員為核心領導力，手術室設備專職工程師、臨床各手術科室主任為輔，構建手術室設備管理主體框架（圖1）。其中，護理人員實施設備崗位三級職責管理[3-4]，即臨床護士設備第一使用人對設備進行一級管理，負責設備的規范操作、使用登記和日常清潔維護等；專職設備管理人對設備進行二級管理，負責“專管共用”和“?？茖Ｓ谩鳖愒O備的日常使用調度、賬目管理等；手術室護士長作為設備三級管理人，統籌手術室設備質量管理的全方面，定期同臨床各科室主任溝通反饋手術室各專科設備使用狀態、維修狀態、購置需求等[5]；同時選拔3～5名業務能力較強的人員，成立手術室儀器設備管理小組[1]，協同科室管理設備。引入了“動態準入體系”[6-7]的概念（圖2），即在明確崗位三級職責管理的基礎上，通過定期的“臨床滿意度調查”“動態準入考核”和設備不良事件發生率的綜合指標來構建動態準入的崗位監督管理評價體系，對于成績優異的管理人員進行相應的績效獎勵，對于成績不達標的管理人員，進行崗位調整或質控等。

圖1 手術室設備管理主體框架

圖2 崗位監督管理評價體系

1.2.2 基于循證醫學和循證管理的科學思維方法構建醫學裝備配置評估體系

設備申購評估是設備全生命周期管理[8]中采購環節的重點，基于循證醫學和循證管理的科學思維方法[9]構建醫學裝備配置評估體系，將設備評估具體化、數據化、客觀化。手術室設備申購評估主體，一般由手術室設備三級管理人和設備管理小組組成，制定設備申購評估評價表，細化具體評估內容和標準；對于重復采購的設備，從配置情況、臨床治療效果、設備使用量、設備收益、設備維保成本等方面評估；對于新類型設備，需要從學科發展需求、設備安裝條件、預期使用量、醫療收費標準、預期使用效果、其他醫院使用情況評價、設備配套耗材等方面評估。

1.2.3 完善設備驗收流程，量化設備驗收標準

作為設備采購的延續和質量安全管理的首要環節[10]，我院在原來三段式驗收的基礎上補充了售后驗收環節，即完整的驗收流程包括商務驗收、技術驗收、臨床驗收和售后驗收環節。售后驗收是針對合同約定的設備質保期內的設備保養、巡檢等維護內容執行情況的驗收，一般發生在設備維保期結束的最后一個月，目的是為了避免出現廠家不履行設備維護承諾情況的發生。同時完善了臨床驗收階段的量化標準，即1個月內達到10次以上利用率且無不良事件發生，目的是為了解決以往設備在技術驗收之后投入臨床使用后1個月內設備使用次數極少或未使用而進行驗收的問題。

1.2.4 基于人因工程理論，優化設備使用過程管理

基于人因工程學理論[11-13]分析，醫療設備（或器械）臨床使用過程中使用者和設備（器械）交互產生的使用失誤是影響手術室醫療設備安全運行的主要因素[14-16]，我院優化設備使用過程管理的措施包括：① 增強臨床醫生和護士的設備操作使用培訓力度，通過新安裝設備培訓、重點設備每季度培訓、專科組設備計劃培訓多種模式相結合的方式，強化操作人員記憶力；② 制定詳細的設備術前、術中、術后的標準化流程和考核評分標準，考核采用紙質答題和現場實操相結合的方式；③ 每臺設備懸掛狀態標識牌、操作應急指示卡，性能良好設備懸掛綠色完好牌，否則懸掛紅色故障牌，便于操作人員快速識別；④ 細化醫療器械不良事件上報流程和內容，對因使用不當造成的醫療器械不良事件，設備管理小組定期反饋分析；⑤ 運用6S管理法對手術室設備進行清潔和整頓[17]，通過從層流檢查、溫濕度登記、人員控制等方面實行設備環境精細化管理[18]；⑥ 通過設備使用過程中醫生和護理人員、工程師的相互協作和監督，術前手術資質和狀態的核對，建立以“不斷持續改進風險預防和管理的策略為目標”的工作氛圍[19]。

1.2.5 構建TnPM和RCM相結合的一體化設備維護模式

手術室設備維護管理包含設備維修、巡檢、保養、質量控制環節，是手術室設備管理的難點[20]。我院在原有的預防性維護與RCM相結合的維護模式上，構建了TnPM與RCM相結合的一體化設備維護模式。TnPM是以全系統的預防維修為載體，以員工的行為規范為過程，全體人員參與為基礎的設備保養維修體制[21-22]。手術室TnPM和RCM相結合的一體化維護模式，包含設備維護主體的組建，巡檢保養維修制度的制定，規范化過程管理，制定有效的維修策略，科學的點檢和保養計劃，標準化評估，維護檔案的保存等。根據以上方式，我院制定了詳細的三級維護的實施策略，見表1。

表1 手術室三級維護管理規定

1.3 觀察和評價指標

對采取精細化管理模式前后，我院手術室在用的624臺設備使用、維護狀態，82名護理人員操作規范程度，以及對66名外科醫生的滿意度進行調查。相關指標評價標準：① 手術設備操作規范率是指手術室護士長、設備管理小組組長、?？平M長和駐科工程師依據《手術室設備操作評分標準》共同評價手術室護士設備全程操作過程，得分85分以上為操作規范；② 閑置手術設備數量是指統計手術室年使用次數≤20次的設備數量；③ 手術設備不良事件發生數量是指手術設備使用過程中因配件不齊、操作不當、設備故障等原因導致手術中斷超過20 min的數量；④ 手術設備故障及維修監測指標，統計手術室每月儀器設備發生故障的次數和維修的次數；⑤ 醫生對手術設備滿意度是指使用自制的《手術設備滿意度調查表》，由手術醫生對手術設備申購、手術設備調配、手術設備功能、手術設備操作、手術設備維護5個條目進行評價。采用Likert 5級評分法，按照“非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分”進行評分，滿分為25分，滿意和非常滿意視為滿意。選擇6名研究對象檢測調查表的信度，測得本滿意度調查問卷的內部一致性Cronbach’s α系數為0.88。邀請手術室領域的6名護士長評價滿意度調查問卷的內容效度，本問卷的S-CVI系數為0.92。本研究共發放問卷66份，回收66份，回收率100%。

1.4 統計學分析

應用SPSS 24.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理人員手術設備操作規范率

應用精細化管理模式后的觀察組手術室護士設備操作規范率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組手術設備操作規范率比較結果如表2所示。

表2 兩組手術設備操作規范率比較[n（%）]

2.2 手術設備不良事件發生數量

2020年手術設備不良事件發生數量為15例，較2019年的28例，降低了46.43%。

2.3 閑置手術設備數量

2020年閑置手術設備數量為23臺，較2019年的33臺，降低了30.3%。

2.4 手術設備故障及維修監測指標比較

應用精細化管理模式后的觀察組手術室護士設備故障、維修發生次數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組手術設備故障發生次數和維修次數比較如表3所示。

表3 兩組手術設備故障發生次數和維修次數比較（次/月）

2.5 醫生對手術設備滿意度

應用精細化管理模式后的觀察組臨床醫生對手術設備滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），結果如表4所示。

表4 兩組醫生對手術設備滿意度比較[例（%）]

3 討論

本研究中通過在三級崗位職責構建的基礎上，引入“動態準入監督管理”的理念及“TnPM和RCM相結合的維護模式”來實現設備管理目標的分解和責任的細化。通過循證的科學方法和完善的設備驗收流程來實現設備配置需求和使用驗收標準的量化，結果表明實施管理后的觀察組設備閑置率較對照組，降低了30.3%，有效地提高了手術室設備的資源配置和利用率。依照人因工程理論分析，通過增強重點設備和?？圃O備的培訓力度，制定設備操作標準和應急指示卡，加強醫療器械不良事件監測和反饋，術前資質的核查和狀態識別等，來降低因操作人員不熟悉設備操作規范、不了解設備故障、禁忌等造成的手術設備不良事件的發生。實施精細化管理后的護士設備操作規范率高于對照組（P＜0.001）；手術設備不良事件發生數量降低了46.43%。因院內維修水平有限、需要關注的手術室設備點和面比較廣，僅依靠工程師進行的預防性設備巡檢、保養工作量非常大，也很難有效落實。本研究中依據TnPM理念制定的設備維護方式，改變設備巡檢和保養只依靠工程師完成的固有思維，強化全員參與設備點檢和保養，應用精細化管理模式后的觀察組手術室護士設備故障、維修發生次數低于對照組（P＜0.001）；通過加強全員設備點檢頻率和細化點檢保養內容能有效提高設備故障預防能力，降低設備維修率。手術室設備精細化管理強調以“手術患者安全”為核心，以服務臨床為宗旨，通過“臨床滿意度調查”可獲得醫生對手術室設備服務質量和效能的直觀評價，結果顯示精細化管理模式后的觀察組臨床滿意度高于對照組（P＜0.05）。

精細化管理是將精細化思想貫穿于整個系統每個環節的全面管理，但現有的手術設備精細化管理相關研究多聚焦于某一類設備應用效果[23-27]，或針對手術設備管理中的某一方面，如手術室環境[28-29]、手術室護士設備操作水平[30]，或主要圍繞加強培訓考核、使用記錄、細化采購驗收的細節等開展精細化管理[31-32]。本研究采取的手術設備精細化管理，不僅涵蓋以上研究內容，還完善了手術室設備驗收維保期售后環節的管理，對于手術室設備維護提出了全員參與的TnPM和RCM相結合的具體實施策略。然而，本研究精細化管理方法，信息化手段應用不足，未來對于采用二維碼技術應用于培訓[33]，PDA的信息設備運維管理系統[34]應用于設備維修保養記錄的手術室精細化管理效果的研究還需要更進一步的探析。

本研究通過采用以“構建動態準入的三級崗位管理體系，基于循證方法的設備配置評估體系，完善設備驗收流程，基于人因工程理論的優化使用管理，TnPM與RCM相結合的一體化設備維護模式”的精細化管理，實現了全員、全組織、全過程的全面質量管理，有效提高了手術室設備效能，對于手術室設備精細化管理提供了一定的參考。