踝泵運動聯合呼吸功能鍛煉預防肺腺癌患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥的效果

翟雅雅，李淑敏，程領

鄭州大學第一附屬醫院胸外科，鄭州 450000

肺癌是呼吸系統常見且高發的惡性腫瘤，中國肺癌的發病率、病死率均居惡性腫瘤首位[1-2]。約80%的肺癌類型為非小細胞肺癌，其中肺腺癌是非小細胞肺癌的主要類型，是最常見的肺癌類型[3-4]。目前，肺腺癌的治療以手術切除為主，以化療、放療等治療為輔。雖然手術治療肺腺癌的療效確切，但創傷較大，術后并發癥較多，積極預防術后并發癥對提高臨床療效、改善預后有重要意義。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是肺腺癌患者手術后的常見并發癥，也是患者圍手術期死亡和院內非預期死亡的重要誘因[5-6]。因此，尋找一種非藥物性預防圍手術期VTE的方法對肺腺癌手術患者有重要意義。呼吸功能鍛煉是肺腺癌患者圍手術期主要的非藥物性輔助干預方式，可增強患者的肺功能。踝泵運動屬于動力型關節功能鍛煉，通過規律性踝關節過屈、過伸的主動活動，實現小腿三頭肌、脛骨前肌收縮舒張運動，促進下肢血液、淋巴液回流和更新，可有效減少血液在下肢靜脈內潴留，減輕下肢水腫，預防下肢VTE[7-8]。呼吸功能鍛煉與踝泵運動均屬于非藥物性干預方式，無出血風險和肝腎負擔，可促進肺腺癌患者術后血液循環。本研究探討踝泵運動聯合呼吸功能鍛煉預防肺腺癌患者圍手術期VTE的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年12月在鄭州大學第一附屬醫院接受手術治療的96例肺腺癌患者。納入標準：①經術后病理學檢查確診為肺腺癌；②首次接受手術治療。排除標準：①其他類型肺癌；②合并其他惡性腫瘤；③合并凝血功能異常、血液系統疾病，入組前3個月內有抗凝類藥物應用史；④長期口服避孕藥；⑤處于心腦血管不良事件急性期，處于外傷或感染性疾病急性期；⑥合并下肢殘疾、踝關節功能障礙、靜脈血管相關疾病；⑦合并精神疾病、意識障礙、溝通障礙。采用隨機數字表法將96例肺腺癌患者分為對照組與踝泵組，每組48例，對照組患者圍手術期給予常規呼吸功能鍛煉，觀察組患者圍手術期給予踝泵運動聯合呼吸功能鍛煉。對照組中男26例，女22例；年齡46～74歲，平均（64.37±5.78）歲；術前Caprini評分（依據改良Caprini風險評估量表[9]評估，Caprini評分≤4分為低危，5～8分為中危，≥9分為高危）：低危31例，中危13例，高危4例。踝泵組中男25例，女23例；年齡45～75歲，平均（64.41±5.82）歲；術前Caprini評分：低危29例，中危14例，高危5例。兩組患者性別、年齡、術前Caprini評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者圍手術期給予常規呼吸功能鍛煉，具體包括以下3個方面：①縮唇腹式呼吸，患者取坐位或站位，一手置于胸前，另一手置于腹部，閉口，最大限度地通過鼻部深吸氣，達峰后屏氣1～2 s，將嘴唇縮成口哨狀后緩慢呼氣，充分收縮腹肌至氣息呼盡，呼吸時胸部保持不動，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹肌收縮。吸氣與呼氣的時間比為1∶2，循環練習10～15次。②坐位或站位時將上身微前傾，緩慢深呼吸數次，深吸氣使膈肌充分下降后屏息1～2 s，雙手按壓腹部，開放聲門用力咳嗽2～3次，循環2～3次。醫護人員輔助保護患者的手術切口避免震動。③吹氣球鍛煉，使用容量800～1000 ml的氣球，以鼻吸氣屏息1～2 s后以嘴盡力吹氣球，吹滿1/3為達標。每天餐后1 h開始練習，每天3次。常規呼吸功能鍛煉于入院后當日開始干預至手術當天，術后呼吸功能鍛煉于術后次日霧化吸入與機械排痰后開始連續干預7天。

踝泵組患者圍手術期給予踝泵運動聯合呼吸功能鍛煉。呼吸功能鍛煉方法同對照組，進行踝泵運動時，患者取平臥位或床上坐位，充分放松大腿，進行踝關節屈伸運動，持續收縮肌肉，具體運動方法：盡量向上勾起腳尖，使腳尖朝向自己，維持10 s，將腳尖向下最大限度地繃緊，維持10 s；隨后再次向上勾起腳尖，使腳尖朝向自己，維持10 s，將腳尖向下最大限度地繃緊，維持10 s，循環重復練習。在可耐受的情況下逐漸增加踝關節外翻、內翻、背伸等練習，每次練習5 min，每天5～6次。于入院后開始干預至手術當天，術后次日開始連續干預7天。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前后，比較兩組患者的肺功能指標，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1），計算FEV1/FVC。②干預前后，采用彩色多普勒超聲檢查兩組患者雙下肢股深靜脈血流動力學指標，包括血流峰速度、血流平均速度、血流量。③干預前后，比較兩組患者的凝血功能指標，包括D-二聚體（D-Dimer，D-D）、血小板計數、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activited partial thomboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）。④術后14天，統計兩組患者的VTE發生情況，VTE診斷與分級標準依據《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療中國專家指南（2015版）》[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺功能指標的比較

干預前，兩組患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC均高于本組干預前，且踝泵組患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者肺功能指標的比較

2.2 血流動力學指標的比較

干預前，兩組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于本組干預前，且踝泵組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者血流動力學指標的比較

2.3 凝血功能指標的比較

干預前，兩組患者D-D、PT、APTT、FIB、血小板計數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，踝泵組患者FIB水平和血小板計數均低于本組干預前，對照組患者D-D水平高于本組干預前，APTT短于本組干預前，且踝泵組患者血小板計數和D-D、FIB水平均低于對照組，APTT長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者PT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者凝血功能指標的比較

2.4 術后VTE發生率的比較

術后14天內，踝泵組患者VTE總發生率為2.08%（1/48），低于對照組患者的16.67%（8/48），差異有統計學意義（χ2=4.414，P=0.036）。（表4）

表4 兩組患者術后14天內的VTE發生情況[ n（%）]

3 討論

肺腺癌是一種常見的呼吸系統惡性腫瘤，發病率和病死率均較高，手術是肺腺癌的主要干預手段之一。VTE是肺腺癌、心胸外科手術患者圍手術期的常見并發癥[11-12]，凝血功能異常則是VTE發生的重要指征[13]。凝血功能指標異常主要表現為PT、APTT、凝血酶時間異常縮短（短于16 s），D-D水平異常升高（＞0.3 mg/L），提示機體處于高凝狀態[14-15]。FIB是一種具有凝血功能的蛋白，主要由肝臟合成。在肺腺癌發生發展過程中出現的炎性反應可促使機體內FIB水平升高，具有促進血栓形成的作用。血小板是促使血液凝結的一種細胞，血小板計數增高可使血液呈高凝狀態。化療前血小板計數超過300×109/L是VTE發生的高危因素[16]。手術對機體的創傷較大，切除腫瘤組織及手術操作導致的損傷，可激活機體的凝血機制，使PT、APTT等縮短，血小板計數和D-D、FIB水平均升高，以減少術中出血量，發揮止血作用。肺腺癌患者機體易呈高凝狀態，手術的應激刺激可使患者的術后VTE發生風險增大。抗凝藥物雖然能夠有效控制患者的術后高凝狀態，但肺腺癌患者的基礎健康水平較差，預防性應用抗凝藥物有術后出血的風險。因此，尋找一種無肝腎負擔的非藥物性抗凝干預方案對確保手術療效、預防術后VTE均有重要意義。

踝泵運動聯合呼吸功能鍛煉能夠輔助減輕肺腺癌患者術后VTE的發生風險，且屬于非藥物性干預，無肝腎負擔，無創、無痛苦，還可提高患者的活動耐力，輔助改善患者的預后和生活質量。呼吸功能鍛煉與踝泵運動能夠降低患者的圍手術期血液纖溶指標，調節血小板計數與血小板體積，預防術后VTE的發生。呼吸功能鍛煉可增強患者呼吸相關肌群的力量，在改善呼吸功能的同時，減少肺部感染風險，有利于心肺血流循環，對促進患者的術后恢復有積極作用。踝泵運動主要通過訓練患者的下肢肌肉，通過踝關節活動使小腿肌群進行收縮、舒張活動，有效擠壓肌群內毛細血管、淋巴管等，促進血液和淋巴回流，提高血液回流速度，減少血液內各凝血因子、炎性因子等的沉積，預防VTE形成。踝泵運動通過踝關節有節律性的活動，形成泵樣作用，可提高血漿內纖維溶解的作用，拮抗術后高凝狀態。目前，踝泵運動已應用于多項外科手術的圍手術期，療效明確。有研究認為，踝泵運動能夠降低婦科手術術后VTE發生率[17-18]。

本研究結果表明，踝泵運動聯合呼吸功能鍛煉能夠在改善肺腺癌患者呼吸功能的同時，通過促進血液循環提高術后肺內血流灌注，進一步改善患者的肺功能，促進肺部手術切口恢復。通過比較兩組患者的血流動力學指標可見，踝泵運動聯合呼吸功能鍛煉有效改善了肺腺癌患者的血流動力學，通過減少凝血因子、炎性因子等在血管內的積聚，發揮預防術后VTE形成的功效。干預后踝泵組患者的APTT長于對照組，血小板計數和D-D、FIB水平均低于對照組。表明踝泵運動聯合呼吸功能鍛煉能夠有效改善肺腺癌術后患者的凝血功能，減少高凝狀態發生，有效預防VTE的形成。術后14天內，踝泵組患者VTE總發生率為2.08%，低于對照組患者的16.67%，表明踝泵運動聯合呼吸功能鍛煉能夠有效降低肺腺癌患者圍手術期VTE的發生率。

綜上所述，踝泵運動聯合呼吸功能鍛煉能夠預防肺腺癌患者圍手術期VTE發生，改善患者的肺功能和血流動力學指標，且屬于非藥物性干預方式，患者可耐受度高，對改善患者的預后有積極作用。