病灶清除聯合融合外固定術治療晚期活動性膝關節結核的效果及對預后的影響

張賀龍，王慧燕，高建國，劉 威，李 碩

結核病是因結核分枝桿菌導致的慢性傳染性疾病，肺為其主要感染部位，近年全球范圍發病率逐步升高，骨關節結核為肺外結核病[1]。在骨關節結核病中膝關節結核發病率僅次于脊柱結核，且我國近年膝關節結核發病率逐年升高，約占全部骨關節結核的10%[2]。目前抗結核藥物保守及手術常用于膝關節結核的治療，但單純抗結核治療無法取得較好效果，故手術治療對于本病至關重要，而本病手術方式較多[3]，不同手術效果不一，故探討本病最佳手術方式非常必要[4]。膝關節結核早期表現缺乏特異性，若不能及時診治，會發展為全膝關節結核，侵犯關節軟骨、滑膜，致關節內冷膿腫和竇道形成，嚴重者膝關節結構破壞，造成不可逆性骨質破壞與膝關節功能損傷，影響正常的膝關節功能，且致殘率高[5]。結核病灶清除術及融合外固定術是目前治療晚期活動性膝關節結核的常用術式。晚期活動性膝關節結核己有干骺端骨和關節軟骨廣泛破壞，關節畸形、強直或嚴重屈曲攣縮，致膝關節功能障礙，影響患者生存質量；加之疾病處于活動期，不能行人工膝關節置換術，故有學者指出，晚期活動性膝關節結核患者行結核病灶清除術聯合融合外固定術，能促進病情恢復，加強患膝關節穩定性，減少組織損傷，同時還能防止結核活動期行人工膝關節置換術導致結核復發。故本研究進一步觀察病灶清除聯合融合外固定術治療晚期活動性膝關節結核的效果及預后，以期更好地指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2019年2月—2021年2月收治的晚期活動性膝關節結核81例。納入標準：經臨床及影像學等檢查診斷為膝關節結核，且為晚期活動性，影像學提示關節周圍骨質疏松、骨質破壞、關節間隙狹窄或消失，關節腔或周圍膿腫形成；單側膝關節結核；患膝關節腫脹、局部壓痛、活動嚴重受限，有或無低熱、乏力、盜汗、食欲不振、消瘦、精神欠佳、體質量下降等，患膝關節液結核桿菌培養及抗體培養陽性，紅細胞沉降率、C反應蛋白升高；意識清晰者；年齡38～62歲且性別不限；臨床資料完整者。排除標準：伴心、腦、肺、腎等重要器官功能障礙者；伴嚴重精神疾病者；拒絕行人工關節置換術者；依從性差或失訪者；伴嚴重內科系統疾病及其他部位活動性結核者；不能耐受手術或長期抗結核治療者；臨床資料不全或不能配合本研究者。根據治療方法分為觀察組43例和對照組38例。2組性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均予常規四聯抗結核治療[異煙肼片(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H62020339)、利福平膠囊(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H35020866)、鹽酸乙胺丁醇膠囊(華北制藥河北華諾有限公司，國藥準字H42022126)及吡嗪酰胺膠囊(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H31020105)]治療2周，同時予營養支持及糾正貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等治療。待紅細胞沉降率控制在60 mm/h左右或有下降趨勢且控制血紅蛋白>100 g/L后方可行后續手術治療。對照組予結核病灶清除術，硬膜外麻醉或腰麻、備皮、消毒、備血。患者取仰臥位，打止血帶，采用膝前正中切口，顯露膝關節腔，首先清理髕上囊、內外側間隙內病變滑膜及髕骨、股骨滑車上壞死骨組織，屈曲膝關節，清理髕下、髁間窩、交叉韌帶、關節間隙內病變滑膜，根據具體骨質破壞情況，刮除壞死骨組織、軟骨及死骨，直到有正常骨質出現。清理徹底后，碘伏鹽水浸泡關節腔，生理鹽水沖洗干凈，關節腔內局部留置利福平0.6 g。膝關節腔內經留置引流管縫合切口。術后予普通抗感染3～5 d。術后7 d方可拔管，術后持續予四聯抗結核治療18～24個月。觀察組在對照組基礎上聯合融合外固定術。基本操作同對照組，清除患膝關節腔病變組織后，屈曲膝關節，切除前后交叉韌帶，修整股骨髁及脛骨平臺關節面，用碘伏鹽水浸泡關節腔，生理鹽水沖洗干凈，關節腔內局部留置利福平0.6 g，安裝外固定架固定膝關節(屈曲15°，外翻5～8°，外旋10°)后留置引流管并縫合，術后予普通抗感染治療3～5 d。術后觀察引流量<10 ml時拔除引流管，術后3個月拆除外固定架后及早行患膝關節功能鍛煉。觀察組術后持續予四聯抗結核治療12個月后將藥物改為利福平+異煙肼再繼續抗結核治療6個月。

1.3觀察指標

1.3.1膝關節功能：術前及術后18個月評估2組患膝關節功能。膝關節功能采取Lysholm評分系統評估，總分100分，評分越高表示患者患膝關節功能越好[6]。

1.3.2生活質量：術前及術后18個月評估2組生活質量。用健康狀況調查簡表(SF-36)評定生活質量，該量表主要由生理健康及心理健康2部分組成，分數越高表示患者生活質量越好[7]。

1.3.3手術及術后相關指標：比較2組手術時間、術中出血量。比較2組低蛋白血癥、貧血、切口感染發生情況。術后隨訪18個月，比較2組膝關節結核復發率。

2 結果

2.1膝關節功能 術后18個月，2組膝關節功能Lysholm評分均升高，且觀察組升高程度大于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組晚期活動性膝關節結核手術前后膝關節功能比較分)

2.2生活質量 術后18個月，2組SF-36評分均升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組晚期活動性膝關節結核手術前后生活質量比較分)

2.3手術相關指標 2組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組晚期活動性膝關節結核手術相關指標比較

2.4復發及術后并發癥發生情況 術后隨訪18個月，觀察組復發4例(9.30%)，對照組復發10例(26.32%)。觀察組膝關節結核復發率低于對照組(P<0.05)。觀察組發生術后低蛋白血癥7例(16.28%)、貧血9例(20.93%)、切口感染2例(4.65%)，對照組發生術后低蛋白血癥1例(2.63%)、貧血2例(5.26%)、切口感染1例(2.63%)。2組低蛋白血癥、貧血發生率高于對照組(P<0.05)，切口感染率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

膝關節結核為常見的骨關節結核，其是由結核桿菌引起的肺外結核，通常單側發病，雙側同時發病者較少[8]，本研究對象均為單側發病患者。本病是一種致殘性疾病，發病時結核桿菌侵犯關節軟骨，在骨關節處形成冷膿腫和竇道，嚴重者可致殘，故采取及時有效治療以改善患者患膝關節功能、提高生活質量非常重要[9]。

對于膝關節結核臨床常采用抗結核治療，但單純抗結核治療無法取得較好效果，需行手術治療[10]。病灶清除術不僅可切除結核性滑膜、肉芽組織，減少肉芽組織破壞關節軟骨，改善軟骨負營養狀態，利于關節軟骨修復，借此保留全部或部分膝關節功能[11]。膝關節結核病灶清除術具有操作簡單、患膝關節損傷小、易被患者接受等優點，且能改善患者患膝關節功能、提高生活質量，但術中需注意保護腓總神經，徹底清除病變組織，為術后康復創造良好基礎[12]。晚期膝關節結核患者因大部分關節面和關節軟骨破壞，患膝關節畸形、強直或嚴重屈曲攣縮，關節功能喪失，故僅予結核病灶清除術并不能有效改善患膝關節功能；加之患膝關節腔內有大量肉芽組織及膿腫，疾病處于活動期，加之人工關節費用高、治療周期長，不適于行人工膝關節置換術。故晚期活動性膝關節結核患者選擇病灶清除術聯合融合外固定術，有助于促進病情恢復，加強患膝關節穩定性。單純膝關節病灶清除術，因病變清除不徹底，極易導致復發，局部形成竇道，需要多次手術清除及長期傷口換藥，導致治療費用增加，大部分患者難以接受。

TANG等[12]指出采用病灶清除術聯合融合外固定術治療晚期活動性膝關節結核效果較好，可改善患膝關節功能，增加患膝關節穩定性。本研究結果顯示，術后18個月，2組膝關節功能Lysholm、生活質量SF-36評分均升高，且觀察組高于對照組；術后隨訪18個月，觀察組膝關節結核復發率低于對照組。提示病灶清除聯合植骨融合外固定術治療晚期活動性膝關節結核可明顯改善患膝關節功能和生活質量，降低短期復發率。本研究還顯示，觀察組術后低蛋白血癥、貧血發生率高于對照組。提示此類患者行病灶清除術聯合融合外固定術治療后應注意低蛋白血癥及貧血的糾正。

綜上，采用病灶清除術聯合融合外固定術治療晚期活動性膝關節結核可明顯改善患者患膝關節功能和生活質量，降低短期復發率，但術后低蛋白血癥及貧血發生率較高，臨床應給予一定程度的重視并及時干預糾正。