化療對乳腺癌患者疲勞、焦慮抑郁和生活質量的影響研究*

李 慶 劉祥彥 鐘 焱

1 長沙衛生職業學院，湖南省長沙市 410100； 2 中南大學湘雅醫院乳腺科

化療有助于提高乳腺癌患者生存率，化療會對患者身體癥狀(如嘔吐、脫發、疼痛和疲勞)和心理(如抑郁和焦慮)產生負面影響[1]。乳腺癌患者化療過程中常見的副作用包括疲勞、疼痛、抑郁和焦慮等[2-3]。盡管這些癥狀隨著時間推移而逐漸緩解，但導致生活質量和治療依從性降低[4]。乳腺癌患者中癌癥相關疲勞是治療后持續存在的最常見和最痛苦的癥狀，也是健康相關生活質量(HRQOL)差的有效預測因子[5]。疲勞產生的機制如下：化療對細胞產生毒性并誘發炎癥反應，導致細胞因子分泌過多而誘發疲勞。此外，低水平血紅蛋白和食欲不振使疲勞加重。疲勞已成為乳腺癌幸存者重要的治療靶點[6]。與單一癥狀相比，癥狀群能夠提供更多信息，有助于指導治療和護理方向[7]。癥狀群是指兩個或兩個以上癥狀同時出現，且相互關聯[8]。本課題以疲勞—抑郁—焦慮癥狀群為研究對象，旨在確定乳腺癌化療過程(從化療前到隨訪)中疲勞—抑郁—焦慮癥狀群的變化及其相互關系，并確定這些變量(疲勞和焦慮/抑郁)對生活質量的影響,期望本研究結果能夠為接受化療的乳腺癌患者提供數據基礎，以便及時采取對癥干預措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2018年1—6月在我院接受輔助化療的60例乳腺癌患者為研究對象，其中55例同意參與本次研究。55例患者中，50例(90.9%)完整參與了本次研究，2例患者研究期間死亡，3例患者未完成問卷調查。納入標準：年齡≥18歲，并計劃接受包括阿霉素、環磷酰胺和紫杉醇在內的輔助化療方案的乳腺癌患者。排除標準：接受新輔助化療和有抑郁癥史患者。

1.2 研究步驟 本研究經我院倫理審查委員會批準，所有參與者均簽署書面知情同意書。所有患者在化療前(化療開始前1～3d)、化療后(化療結束后1～2d)和化療結束后6個月接收問卷調查，并從電子病歷中收集臨床數據。

1.3 研究方法

1.3.1 疲勞：采用癌癥治療功能評估疲乏量表(Function assessment of cancer therapy-fatigue,FACT-F )進行評估。FACT-F量表由13個項目組成，采用里克特5級評分法，從0(“完全沒有”)～4(“非常多”)，分數越高，疲勞越嚴重。

1.3.2 焦慮/抑郁：采用醫院焦慮和抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)評估患者心理壓力。2個HADS子量表以4點量表的形式包含7個項目，范圍從0～3。每個子量表的總分在0～21之間。分數越高，焦慮和抑郁癥狀水平越高。評分0～7分屬無癥狀，8～10分代表輕度癥狀，11～21分代表中度到重度癥狀。

1.3.3 生活質量采用乳腺癌患者生命質量測定量表(Measurement scale of quality of life for patients with breast cancer,FACT-B)第4版評估乳腺癌患者生活質量。FACT-B量表由5個子量表(即身體、社交/家庭、情感、功能性健康和乳腺癌)組成，5個子量表包括37個條目。每一項都采用4分制評分(0分“無”～4分“非常多”)，評分范圍從0～148分。分數越高，生活質量就越好。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS20.0軟件進行分析。描述性統計用于描述參與者特征和評估所有變量分布。根據受試者一般特征，采用t檢驗和方差分析對受試者疲勞、焦慮抑郁和化療前生活質量進行分析。采用重復測量方差分析法，在3個時間點評估化療對疲勞、焦慮/抑郁和生活質量的影響。采用皮爾遜相關系數檢驗變量間的二元關聯。采用多元回歸分析方法，檢測從化療前到化療后6個月隨訪中，焦慮抑郁和疲勞對生活質量變化的影響。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 共50例患者參與本次研究，并完成問卷調查。患者平均年齡(48.9±7.8)歲，47例已婚。此外，52.0%的受試者接受過高中教育，34.0%的受試者獲大學及以上學歷；62.0%的受試者無工作；76.0%的受試者無合并癥。50例受試者中，38例(76.0%)患者確診時處于臨床Ⅰ和Ⅱ階段，12例(24.0%)患者處于Ⅲ階段。見表1。

2.2 乳腺癌患者化療過程中焦慮抑郁變化情況 化療前2例患者、化療后15例患者及化療后6個月6例患者中重度抑郁，化療前3例患者、化療后18例患者以及化療后6個月8例患者中重度焦慮，見表2。

表1 受試者一般特征(n=50)

表2 化療前、化療后及化療后6個月隨訪期間發生抑郁和焦慮人數變化(n=50)

2.3 化療對乳腺癌患者疲勞、焦慮抑郁及生活質量的影響 化療顯著影響乳腺癌患者疲勞狀況。乳腺癌患者化療后平均疲勞評分(22.8±10.1)高于化療前(12.4±8.2)和化療后6個月(10.3±6.9)，差異均有統計學意義(F=42.0,P<0.001)。化療對乳腺癌患者焦慮/抑郁也有顯著影響(F=26.6,P<0.001)。乳腺癌患者化療前平均焦慮/抑郁評分較低(10.9±5.5)，化療后焦慮/抑郁評分顯著升高(16.3±7.3)，而化療后6個月焦慮/抑郁評分又逐漸有所下降(12.0±5.6)。化療對乳腺癌患者生活質量也有顯著影響(F=65.2，P<0.001)。乳腺癌患者化療前平均生活質量評分較高(102.1±20.8)，化療后(65.9±25.6)顯著下降，化療后6個月又有所升高(98.4±18.1)。見表3、圖1。

2.4 化療期間乳腺癌患者焦慮/抑郁、疲勞和生活質量的相關性分析 化療前、化療后及化療后6個月，乳腺癌患者較高的疲勞評分與較高的焦慮/抑郁評分(r=0.5，P=0.001；r=0.5，P<0.001；r=0.4，P=0.009)和較低的生活質量評分(r=-0.5，P<0.001；r=-0.7，P<0.001；r=-3.8，P=0.009)顯著相關。焦慮/抑郁評分增加與生活質量評分降低顯著相關(r=-0.6，P<0.001；r=-0.7，P<0.001；r=-0.6，P<0.001)。化療前和化療后6個月，焦慮/抑郁(β=-3.5；β=-4.5)較疲勞(β=-2.8；β=-1.3)能更好地預測生活質量，這些因素占患者生活質量的38.8%～41.7%(P<0.001)。然而化療后，與焦慮/抑郁(β=-4.7)相比，疲勞(β=-7.2)對生活質量的影響更大，占患者生活質量方差的74.0%(P<0.001)。見表4。

表3 化療對乳腺癌患者焦慮/抑郁、疲勞和生活質量的影響

圖1 化療期間乳腺癌患者焦慮/抑郁、疲勞及生活質量變化情況 A.焦慮/抑郁 B.疲勞 C.生活質量

3 討論

本研究發現，化療前和化療后患者會出現疲勞—抑郁—焦慮癥狀群變化，且這些變量(疲勞和焦慮/抑郁)可影響生活質量。本組乳腺癌患者化療后疲勞程度處于中等水平[(22.8±10.1)分]，這結果與以往使用相同量表對乳腺癌患者進行研究的結果相似[9]。化療后受試者平均疲勞評分顯著高于化療前和化療后6個月。本結果支持以往研究結論，即腫瘤患者身體癥狀隨化療療程增加而加劇，且在治療結束后6個月內減輕[5]，但化療仍對生活質量產生負面影響[5]。此外，化療可對細胞產生毒性作用，由此產生的炎癥反應可導致患者疲勞[9]。

表4 焦慮/抑郁和疲勞對生活質量變化的影響

本研究表明，疲勞程度越重，焦慮/抑郁癥狀越嚴重，與化療前和化療后6個月隨訪期間恢復相比，化療后焦慮/抑郁加重。這一發現與以往關于乳腺癌患者的研究結果相似，后者發現術后7～10個月抑郁癥狀開始減輕，然后保持穩定[10]。一項關于疲勞和焦慮/抑郁的系統綜述表明，疲勞與抑郁的平均相關系數為0.56，疲勞與焦慮的平均相關系數為0.46[11]。實際上，疲勞和抑郁間的關系科學界尚無定論，因為前者往往被視為抑郁癥狀的一個方面。本研究用于測量抑郁的HADS-抑郁量表不包括身體癥狀項目，如“能量不足”或“睡眠障礙”。用于測量疲勞的FACT疲勞量表也不包括心理項目。因此，本研究的結果能夠較好地解釋疲勞與抑郁的關系。

需要特殊藥物治療的中重度抑郁癥患者從化療開始前的4.0%增加到了化療結束后的30.0%。需要治療的焦慮患者數量從化療開始前的6.0%增加到化療結束后的36.0%，表明焦慮/抑郁會隨著化療的副作用而加劇。這些結果與結直腸癌患者的研究結果(32.0%)相似[12]。本研究證實，乳腺癌患者生活質量與疲勞和焦慮/抑郁有相同的變化趨勢，與化療結束后相比，化療前和化療后6個月患者生活質量顯著改善。這一發現也證實了，身體和情感癥狀是影響生活質量關鍵因素這一觀點。

本研究結果與其他研究一致，即乳腺癌患者化療結束后生活質量會出現下降，但6個月后又會恢復到預處理水平[13]。在這項研究中，生活質量的亞領域特定水平表明，化療后身心健康得分最低。此外，化療結束后6個月，功能領域得分最低。這些結果與以往對結直腸癌和乳腺癌患者的研究一致，即生活質量的功能領域得分最低。在本研究中，化療結束后的生活質量最低。與焦慮/抑郁相比，疲勞影響生活質量的重要因素，其對74%的患者均有影響。因此，一旦開始輔助治療，應密切監測和管理患者的疲勞癥狀[15]。

同時，化療開始前和化療后6個月隨訪期間，與疲勞相比，焦慮/抑郁對生活質量的影響較大。這些現象與有關造血干細胞移植患者生活質量的報道類似，其中在移植期和恢復早期期，身體癥狀對生活質量變化的影響最大，而焦慮/抑郁對各個時期(即移植前、移植中、移植后)的生活質量均有影響[14]。這些結果表明，改善乳腺癌患者生活質量的護理策略在化療前后必然存在差異。盡管關于乳腺癌患者的現有研究表明，焦慮和抑郁是影響其生活質量的最重要因素，在化療結束后，應將護理重點放在對身體癥狀(如疲勞)而非焦慮/抑郁的管理上。這表明，在化療過程中，癌癥患者會出現嚴重的身體癥狀，從而加劇焦慮/抑郁；這一過程對生活質量有顯著影響[15]。這種焦慮/抑郁會降低癌癥患者的生活質量[16]，并會影響癌癥復發[17]。因此，我們需對這些癥狀進行社會心理支持，以促進癌癥患者化療期間的心理健康。研究結果表明，不同時期患者所經歷的疲勞和焦慮/抑郁存在顯著差異，且后兩者可顯著影響患者的生活質量。因此，在治療疲勞的同時需篩查和治療焦慮/抑郁，進而提高患者的生活質量。

本研究是一項前瞻性研究，旨在追蹤化療對癌癥患者疲勞—抑郁—焦慮癥狀群和生活質量的影響。由于化療后6個月追蹤結束，故本研究無法分析化療后發生的后期變化。本研究重點探討了疲勞—抑郁—焦慮癥狀群對生活質量變化的影響。因此，并未對可能影響生活質量其變化變量進行評估。本次前瞻性研究旨在確定乳腺癌患者在3個時間點(即化療前、化療后和化療后6個月隨訪期間)的疲勞—抑郁—焦慮癥狀群和生活質量變化的關系。化療后患者的疲勞和焦慮/抑郁(抑郁和焦慮)增加，而化療后6個月隨訪期間上述癥狀明顯改善。疲勞變化與焦慮/抑郁具有相關性。這一發現表明，疲勞可能是疲勞—抑郁—焦慮癥狀群相互關系中的偶然現象。

化療結束后，33.0%的患者出現中重度焦慮/抑郁；化療后6個月隨訪期間，14.4%的患者出現中重度焦慮/抑郁。生活質量、疲勞和焦慮/抑郁方面具有類似的變化模式。疲勞對生活質量的影響更大，但在化療前和化療后6個月隨訪期間焦慮/抑郁對生活質量的影響更大。研究結果表明，化療與乳腺癌患者的疲勞、焦慮/抑郁和生活質量高度相關。從治療前到之后的隨訪，均需要進行護理干預，以減輕患者的疲勞和焦慮/抑郁，從而提高化療患者的生活質量。