中西醫結合治療難治性原發性膽汁淤積性肝硬化1例

韋楚楚 盛正和 廣西柳州市人民醫院 545000

原發性膽汁性肝硬化 (Primary biliary cirrhosis，PBC) 是一種表現為慢性膽汁淤積、抗線粒體抗體陽性、肝穿刺病理呈非化膿性炎癥和小葉間膽管破壞的緩慢進展性膽汁淤積性自身免疫性肝病。其發病機制多認為與遺傳易感性、環境因素和宿主免疫相關，目前尚無十分有效的治療方法[1]。本文報告1例經中西醫結合治療效果滿意的病例，現報道如下。

1 病例資料

1.1 初診 患者，女性，66歲，于2021年5月18日以“反復右上腹脹痛8年，再發加重伴發熱3d”為主訴就診?；颊?年前因右上腹脹痛在外院就診，完善相關檢查，診斷為“膽汁淤積性肝硬化”，予熊去氧膽酸保肝治療，病情仍逐漸進展，并出現腹部脹滿、膨隆，雙下肢水腫，予護肝、抗感染、腹腔穿刺引流等治療，癥狀可緩解，但反復發作。3d前患者上腹部脹痛再發加重，伴發熱、咳嗽咳痰，最高體溫38.8℃，至我院急診就診，查腹部B超提示肝硬化、腹腔積液，并收至感染科住院，其間查胸腹部CT提示兩肺感染(右肺為主)，肝硬化、腹腔、胸腔、心包多漿膜腔積液，經護肝、抗感染、利尿、糾正低蛋白血癥等治療，效果欠佳。為尋求中西醫結合治療，經會診后轉至我科。轉入時癥見腹痛、腹脹明顯，低熱，口干，進食固體食物需送水服，雙手遇冷后發黑、發紫，雙下肢水腫，納差，夜寐一般，小便量少，大便干結、量少。舌暗紅少津，苔厚黃燥，脈弦細。查體：T:37.6℃，腹圍84cm。神清，精神差，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及濕啰音(右肺明顯)，腹飽滿，全腹部壓痛、以右上腹明顯，無反跳痛，莫菲氏征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。雙手雷諾現象，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔查：血常規：血紅蛋白濃度87.0g/L↓，中性粒細胞百分數70.2%↑；C-反應蛋白77.39mg/L↑，降鈣素原0.270ng/ml↑。電解質：鉀3.41mmol/L↓，鈉128.6mmol/L↓，氯93.6mmol/L↓，鈣1.98mmol/L↓；腎功能:胱抑素2.30mg/L↑，肌酐136.0μmol/L↑，尿素12.96mmol/L↑，尿酸617.8μmol/L↑，內生肌酐清除率35ml/min↓；BNP 1 697.00pg/ml↑；肝功能:直接膽紅素9.1μmol/L↑，白蛋白25.6g/L↓，γ-谷氨?；D移酶71.0U/L↑；血沉:82mm/h↑，D-二聚體9.26μg/ml↑。甲狀腺功能:三腆甲狀腺原氨酸0.31nmol/L↓，甲狀腺素34.65nmol/L↓，游離三碘甲狀腺原氨酸1.30pmol/L↓，游離甲狀腺素8.80pmol/L↓，促甲狀腺激素17.232mIU/L↑?？购丝贵w測定(ANA):陽性↑，ANA核型分析 (核均質型)1∶10 000↑，ANA核型分析 (胞漿顆粒型)1∶1 000↑。ENA抗體十項:抗SSA陽性↑，抗CENP B抗體陽性↑。自身免疫性肝病抗體:抗線粒體抗體M2陽性↑。胸腹CT:考慮兩肺感染(右肺為主)，兩側胸腔少量積液(左側較前增多，右側新增)，兩側胸膜增厚、粘連，心包中量積液，縱隔、兩側腋窩及兩側心膈角區、腹腔及腹膜后多發淋巴結顯示，肝硬化，脾萎縮，食道下段及胃底靜脈曲張？門脈增寬并密度不均勻，大量腹水伴自發性腹膜炎。結合患者病史資料、癥狀及上述輔助檢查結果，診斷如下：西醫診斷：1.原發性膽汁性肝硬化(失代償期)；2.自發性腹膜炎；3.肺部感染；4.多漿膜腔積液(胸腔、腹腔、心包)；5.低蛋白血癥；6.甲狀腺功能減退癥；7.電解質代謝紊亂(低鉀、低鈉、低氯、低鈣)；8.腎功能不全。中醫診斷：鼓脹病 正虛邪戀證。擬西醫治療方案如下：熊去氧膽酸250mg,口服，2次/d；甲潑尼龍琥珀酸鈉20mg，靜滴，1次/d；同時結合抗感染、利尿、糾正低蛋白血癥、糾正甲減，補液、糾正電解質紊亂等對癥支持治療。中醫方面，患者腹痛、腹脹如鼓，低熱、口干、乏力、納差，雙下肢浮腫，舌暗紅少津，苔厚黃燥，脈弦細。經中醫四診辨證，屬“鼓脹”范疇，證屬正虛邪戀(正虛為氣血陰陽俱虛，邪戀為氣滯血瘀、水濕互結)，治則：扶正祛邪，治法：溫陽益氣、養陰退熱、利濕消腫、養血活血，予中藥湯劑內服(處方：附片9g、黃芪30g、青蒿12g、醋鱉甲30g，先煎；牡丹皮15g、白芍15g、地黃15g、知母12g、陳皮15g、干姜9g、蒼術15g、炒白術15g、草果12g、大腹皮15g、赤小豆40g、豬苓15g、桑白皮15g、北柴胡9g、當歸12g、桂枝12g。共5劑，每日1劑，煎藥機代煎取汁400ml，分2次溫服，每次200ml)，經治療，患者無發熱，仍腹脹、腹痛明顯，納食稍好轉，舌暗紅少津無苔，脈沉細，復查肝功能提示白蛋白正常，腹部彩超顯示腹腔積液較前稍減少，此時考慮戀邪漸去，正虛突顯，治法調整為：益氣溫陽養陰、養血活血利水。予調整中藥湯劑帶藥出院(處方：附片15g、黃芪30g、桂枝12g、干姜12g、白術15g、大黃15g、炒枳殼30g、大腹皮15g、白芍30g、醋鱉甲30g、川芎15g、三七粉9g、山萸肉15g、陳皮30g、赤小豆60g、芒硝12g。共7劑，每日1劑，煎藥機代煎取汁400ml，分2次溫服，每次200ml)。

1.2 二診 2021年6月18日二診，患者低熱、氣促，腹脹、腹痛，時有咳嗽，納差，雙手皮膚遇冷后發紫、發黑，夜寐一般，小便量少，大便干結。舌暗紅少津無苔，脈沉細。查體：T:37.4℃，腹圍78cm，神清，精神一般，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少量濕啰音，腹飽滿，上腹輕壓痛，移動性濁音陽性，雙手雷諾現象，雙下肢輕度凹陷性水腫，余未見陽性體征。輔查：血常規:紅細胞計數2.75×1012/L↓，血紅蛋白濃度83.0g/L↓，中性粒細胞百分數77.2%↑。降鈣素原:0.273ng/ml↑。腎功能:內生肌酐清除率40ml/min↓，胱抑素2.18mg/L↑，余正常。肝功能十三項:白蛋白30.7g/L↓，白球比0.90↓，γ-谷氨?；D移酶76.0U/L↑，膽堿酯酶2 121U/L↓，余正常。血沉測定(ESR):27mm/h↑。腹部B超：肝硬化，門靜脈不完全栓塞，膽囊壁水腫，脾萎縮，腹腔積液。全腹MRI平掃+增強：肝硬化，脾萎縮，門靜脈高壓(食道下段—胃底靜脈曲張)，擬門靜脈栓塞(血栓)，大量腹腔積液，伴自發性腹膜炎，肝內膽管輕度擴張，腹腔及腹膜后多發淋巴結顯示。西醫治療方案：患者再次發熱入院，復查C反應蛋白、炎癥指標較前升高，肝功能提示低蛋白血癥，肝臟MRI提示門靜脈栓塞、大量腹水，考慮合并門靜脈血栓、伴自發性腹膜炎、肺部感染，在繼續原一診方案抗感染、利尿、補充人血白蛋白等治療基礎上，加用依諾肝素0.4ml抗凝；甲潑尼龍琥珀酸鈉20mg抗炎，靜滴，1次/d，硫酸羥氯喹片200mg，口服，2次/d；嗎替麥考酚酯片50mg免疫抑制治療，口服 ，2次/d。中醫方面，考慮患者余邪留戀不去，繼續以益氣溫陽養陰、養血活血利水為法，在上方基礎上加用燙水蛭9g、熟大黃12g，以逐瘀泄熱，加強活血利水之功效，蕩滌余邪。經上述治療，患者無發熱，腹痛腹脹較前明顯好轉，雙下肢無水腫，腹圍71cm，復查CRP、血沉正常，肝功能十三項:白蛋白36.0g/L正常。病情好轉出院。

1.3 三診 患者于2021年7月19日為復診入院，未再發熱，腹脹、腹痛較前明顯好轉，腹水減輕，病情逐步穩定，復查γ-谷氨?；D移酶、血沉、C反應蛋白、血漿D2聚體等指標呈逐步下降趨勢，復查肝功能提示白蛋白丟失減慢。2021年7月21日復查胸腹CT：考慮兩肺感染病灶較前吸收減少，原兩側胸腔積液基本吸收，心包少量積液較前減少，縱隔、兩側腋窩及兩側心膈角區、腹腔及腹膜后多發淋巴結顯示，對比前片，心膈角區淋巴結較前略縮?。桓顾?較前減少)伴自發性腹膜炎改變；余征象同前。西醫方案:考慮患者病情逐步穩定，予激素減量至甲潑尼龍片12mg，1次/d，停用抗感染治療，余治療方案不變。中醫方面：仍以益氣溫陽養陰、養血活血利水為法，守原方加減。

1.4 多次復診 患者于2021年9月1日、2021年10月13日、2021年11月24日多次復診入院，患者均無發熱，腹脹、腹痛、口干明顯緩解，無雙下肢水腫，納食逐漸恢復，大便1～2次/d，成形，小便淡黃，量尚可，舌暗紅少津，少苔，脈沉細。復查肝功能提示白蛋白正?；騼H輕度下降，γ-谷氨酰基轉移酶、血沉、C反應蛋白、血漿D2聚體均恢復正常。2021年11月24日復查抗核抗體測定(ANA):陽性↑(≥1∶320)，ANA核型分析 (核均質型)1∶100↑，ANA核型分析 (核仁型)1∶100↑ANA核型分析 (胞漿顆粒型)1∶320↑，滴度較初診時明顯下降?，F患者西醫方案如下：激素現減量至甲潑尼龍片8mg 1次/d；嗎替麥考酚酯片25mg，2次/d;硫酸羥氯喹200mg ,2次/d；熊去氧膽酸250mg,2次/d;依諾肝素0.4ml,皮下注射,1次/d;余繼續抗骨質疏松、抗甲減、護胃、利尿等對癥治療。中醫方面，以扶正為主、祛邪為輔為治則，以益氣溫陽養陰、養血活血利水為法，守方加減。

按語：西醫方面，患者確診膽汁淤積性肝硬化長達8年，曾長期服用熊去氧膽酸治療，但病情仍逐步進展至肝硬化腹水，患者入院后查ANA、抗SSA、抗CENP B、抗線粒體抗體M2均陽性，考慮本例患者為熊去氧膽酸應答不佳的難治性膽汁淤積性肝硬化，且合并自身免疫性肝炎，根據2015年膽汁淤積性肝硬化診斷和治療共識[2]，擬在維持熊去氧膽酸治療基礎上，給予小劑量糖皮質激素及羥氯喹、嗎替麥考酚酯等免疫抑制治療，患者病情得到逐步控制，復查生化、免疫、影像學等指標均提示病情好轉。中醫方面，初診時表現為腹痛、腹脹如鼓，發熱、雙手發紫、遇寒加重、下肢水腫等，考慮本病患者病史長達8年余，屬于“鼓脹病”晚期。患者久病各臟腑功能受損，脾腎尤甚，脾虛運化無權、腎虛氣化功能障礙，故水濕內停，日久氣滯、血瘀、水?；橐蚬?，為標；氣虛及陽，陽損及陰，最終陰陽兩虛。故此時患者以正虛為主，其中正虛為氣血陰陽俱虛?；颊甙l病初始階段，雖正虛明顯，但仍夾雜滯、血瘀、水停等留戀不去，故反復痛、脹、腫，此時治則當扶正祛邪，方中附子歸脾、腎經，且《本草正義》言：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥”，故既可溫脾陽，又可助腎火；此外黃芪乃甘溫純陽之品，《本草綱目》記載其具有“補諸虛不足、益元氣”功效，在方中起補虛、益氣升陽、利水消腫之效，兩者共為君藥。青蒿、醋鱉甲、牡丹皮、白芍、當歸、地黃、知母、炒白術、干姜、桂枝共為臣藥，其中青蒿、醋鱉甲、地黃、知母養陰退熱、入絡搜邪；白芍、當歸、牡丹皮養血活血；白術、干姜助附子、黃芪以加強健脾溫陽之功效；桂枝既可溫脾陽助運水，又可溫腎陽助膀胱氣化。佐以北柴胡、陳皮、蒼術、草果、大腹皮、赤小豆、豬苓、桑白皮，以理氣燥濕、利水消腫。全方奏溫陽益氣、養陰退熱、養血活血、利濕消腫之功效。

2 小結

目前西醫治療原發性膽汁淤積性肝硬化的主要治療藥物仍是以熊去氧膽酸為主，另外，糖皮質激素、免疫抑制劑、貝特類藥物、生物制劑等亦常用于治療本病，但臨床療效尚不確切[2]。近年研究發現中醫藥治PBC有獨特的優勢，本病多屬中醫學中“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”等范疇。李東垣在《蘭室秘藏·中滿腹脹論》提出“皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微而制水谷，聚而不散而成脹滿”，主張脾胃虛弱生寒、胃中寒則脹滿為本病病因、病機；喻嘉言在《醫門法律·脹病論》中指出：“脹病亦不外水裹、氣結、血凝……”，提出其病機不外乎氣血水瘀積腹內而發病。現代醫家則提出本病病機為以“濕、瘀、毒、虛”的病機演變過程，以及肝、脾、腎等多臟腑氣血陰陽虧虛所導致[3]。古今醫家對本病病因病機的論述雖無統一定論，但不外肝、脾、腎功能失調及虛損，氣滯、血瘀、水?；ソY于內，認為本病病性為本虛標實，故提出以攻補兼施為治則，臨床按照其氣滯、血瘀、水停、正虛之輕重，在理氣消脹、活血化瘀、利尿逐水、扶正培本諸法中化裁，并取得了一定臨床療效[4-5]?？梢姡形麽t相結合治療給本病提供了新的思路及方向。