交叉克氏針內固定聯合鋼絲套環法對肱骨髁上骨折患兒關節功能的影響

張喜明 黑龍江省佳木斯市中心醫院骨外一科 154002

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發生的骨折，多是由運動、交通事故等間接暴力造成，好發于5～12歲兒童，其中伸直型骨折最為常見。常見的臨床癥狀有：肘關節疼痛、活動異常、腫脹明顯，病情嚴重者可導致神經受損，危害患兒身心健康。如果早期治療處理不當，易導致術后關節功能障礙、肘部畸形等現象[1]。因此需探索一種有效的治療肱骨髁上骨折的方法。有研究表明[2]，交叉克氏針內固定因具有較強的生物學穩定性，是目前臨床上治療肱骨髁上骨折患兒常用的閉合穿針方式，但是交叉穿針有可能會導致患兒術后出現尺神經損傷及術后感染等并發癥。有研究發現[3]，鋼絲套環法能夠促進較小移位的恢復，對治療肱骨髁上骨折具有較好的效果。因此，本文探討交叉克氏針內固定聯合鋼絲套環法治療肱骨髁上骨折患兒的效果及對患兒關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年6月在我院治療的90例肱骨髁上骨折患兒作為觀察對象，依據隨機數字表法將其分為對照組和聯合組，各45例。對照組：男26例，女19例，年齡6～13歲，平均年齡(7.21±1.82)歲，GartlandⅡ型29例，Ⅲ型16例；聯合組：男27例，女18例，年齡6～12歲，平均年齡(6.98±1.05)歲，GartlandⅡ型30例，Ⅲ型15例。兩組基本資料比較無統計學差異(P>0.05)。本次研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 (1)入選標準：①符合《中醫病證診斷療效標準(骨傷科)》[4]中肱骨髁上骨折的中醫診斷標準：有外傷史，多發生于兒童，肘部有腫脹、疼痛、畸形、壓痛、功能障礙、甚至有張力性水泡，肘后三角關系正常；②符合《臨床診療指南：骨科分冊》[5]中肱骨髁上骨折的西醫診斷標準：肘部有腫脹、疼痛、畸形、壓痛，功能障礙，肘后三角關系正常，應與肘后關節脫位和肱骨小頭骨骺分離相鑒別；③患兒年齡<15歲；④患兒監護人知曉本次實驗研究且自愿簽署同意書。(2)排除標準：①Gartland Ⅰ型患兒；②伴有其他惡性疾病者；③存在凝血功能障礙者；④有精神病史、不配合治療者。

1.3 方法 對照組采用內外側交叉克氏針內固定：患兒仰臥，采用全身靜脈麻醉。在C形臂X射線機的指引下進行手法復位，復位需要2名助手協助操作，1名助手用雙手握上臂向上拔伸，另1名助手握前臂，沿肢體的縱軸向遠端進行拔伸，拔伸的方向先順勢牽引，再沿肢體縱軸進行牽引，牽引時間為4min左右，感覺重疊移位矯正。對于復位困難的患兒可于其股骨遠端外側做一小切口來協助復位。在X射線機下進行觀察患兒復位成功后，取1枚1.5 mm克氏針由肱骨外髀插入，在其和肱骨縱軸方向形成40°～50°夾角時將其插入肱骨對側皮質骨,隨后再取1枚1.5mm克氏針從內上髁插入，且與肱骨縱軸方向形成30°～40°傾斜，插入骨折段相對側的皮質骨中，將2枚克氏針交叉固定，其深度需穿過對側皮質骨,經C形臂X射線機證實解剖及功能復位無誤,除去克氏針外露端，并給予敷料包扎,石膏夾板外固定。聯合組采用交叉克氏針內固定聯合鋼絲套環法：在經內外側交叉克氏針固定的基礎上，取1枚2.0mm克氏針從尺骨橈切跡的下邊緣橈骨頸水平處穿出隧道，取1根0.8mm的鋼絲環繞放置于橈骨頸中部，將其采用用前后雙隧道法固定，鋼絲兩端的固定需穿過尺骨隧道至尺骨皮下邊緣位置，鋼絲固定后可適當調節鋼絲的松緊度，其松緊需以不妨礙患兒橈骨旋轉且未出現明顯的脫位為基礎。

1.4 觀察指標 (1)臨床指標：包括手術用時、術中出血量、術后骨折愈合時間、住院時間。(2)患肢的腫脹值：測量患兒手術前及術后第2、4、6天的患肢腫脹值。測量方法：患兒屈肘90°，利用皮尺分別測量出健肢和患肢肘橫紋距離肱骨內、外側髁上方1cm處的周徑，為降低因測量導致的誤差，取3次測量平均值為最終結果。每次測量完畢后做好標記，以便下次準確測量。健肢周徑和患肢周徑分別以Cg和C-g標記。在測量過程中，為避免施加額外壓力造成測量誤差，測量時皮尺需輕貼皮膚表面?；贾[脹值=患肢腫脹周徑(C-g)-健肢周徑(Cg)。(3)關節功能：依據Flynn肘功能評分[5]標準判定關節功能：優：肘關節能夠自由活動，腫脹消失，伸屈功能與攜帶角介于0°～5°；良：肘關節可正常活動，腫脹消失，伸屈功能與攜帶角介于6°～10°；中：肘關節活動些許受限，腫脹消失，伸屈功能與攜帶角介于11°～15°；差：肘關節無法正?；顒樱[脹程度未有明顯改善，屈伸功能與攜帶角>15°；總有效率為優、良率之和。(4)并發癥：包括肘內翻、骨折錯位、神經損傷、術后感染發生情況。

2 結果

2.1 臨床指標變化 兩組手術用時、術中出血量、術后骨折愈合時間、住院時間對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標變化對比

2.2 患肢腫脹值 術后第2、4、6天，兩組患肢腫脹值均明顯降低，且聯合組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間患肢腫脹值對比

2.3 關節功能 術后，聯合組肘關節功能改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義(χ2=21.230，P=0.000<0.05)。見表3。

表3 兩組關節功能改善情況對比[n(%)]

2.4 并發癥 術后，聯合組并發癥發生率為4.44%，低于對照組的20.00%，差異有統計學意義(χ2=5.075，P=0.024<0.05)。見表4。

表4 術后兩組并發癥對比[n(%)]

3 討論

肱骨髁上骨折是常見的兒童肘部骨折類型，占兒童肘部骨折的一半以上[6]。國際上依據Gartland分型將兒童肱骨髁上骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型癥狀較輕，采用閉合復位后夾板固定便可取得較好的治療效果；但是Ⅱ型或Ⅲ型癥狀嚴重，只依靠夾板固定不能有效治療[7-8]。目前交叉克氏針內固定是臨床上治療肱骨髁上骨折患兒常用的閉合穿針方式，適用于大部分的Ⅱ型或Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒。研究表明[9]，該固定方法創傷面積小，有較好的復位效果，但同時穿針不當有可能會導致術后患兒出現尺神經損傷、術后感染、骨折再次錯位等并發癥。有研究表明[10]，鋼絲套環對較小結構的損傷具有較好的治療效果。在本文中，術后，兩組患肢腫脹值得到明顯改善，且聯合治療的患兒改善效果更優，表明交叉克氏針內固定聯合鋼絲套環法治療肱骨髁上骨折患兒，可有效改善患兒患肢腫脹情況，臨床療效顯著。

肘關節活動度是評價關節功能恢復情況的重要指標，Flynn肘功能評分標準作為一種登記評分量表，在臨床上常被用作評估患兒術后肘關節功能的恢復情況，伸屈功能與攜帶角越小，表明患兒恢復情況越好。本文結果表明，術后，兩組患兒的肘關節功能均得到明顯恢復，且聯合治療患兒的恢復效果更好，優良率達到91.11%，這得益于交叉克氏針內固定可有效改善復位后骨折遠端處肘關節的穩定性，且具有較強的扭轉力，對肱骨髁上骨折的固定效果良好，但對較小組織的移位作用不明顯，而鋼絲套環法有利于患兒較小結構錯位的恢復，可有效彌補克氏針治療方面的不足。兩者聯合治療肱骨髁上骨折患兒，能夠加快骨折結構的修復，有效促進術后患兒肘關節功能恢復。本文結果還表明，采用交叉克氏針內固定聯合鋼絲套環法治療肱骨髁上骨折患兒，術后并發癥較少，這得益于本文中內側進針方式的不同，在進針前縮小屈肘角度并在內側做小切口，對尺神經起到保護作用，同時交叉克氏針內固定和鋼絲套環法聯用，可增強治療過程中的穩定性，可有效提高治療安全性，促進患兒康復。

綜上所述，采用交叉克氏針內固定聯合鋼絲套環法治療肱骨髁上骨折患兒，可有效恢復患兒的關節功能，臨床療效顯著，且術后產生并發癥發生率較低，值得臨床借鑒并推廣。