多學科協(xié)作干預對老年髖部骨折患者術后譫妄及焦慮水平的影響*

趙 娟 董曉燕 張 莉 陶貴彥 蘭州大學第一醫(yī)院骨科，甘肅省蘭州市 730000

譫妄是以意識混亂和意志、注意力障礙為主要表現(xiàn)的急性精神狀態(tài)改變，術后譫妄是指發(fā)生在手術之后的譫妄，大多在術后1～5d內發(fā)病，術后譫妄會影響患者預后，延緩康復進程，甚至導致死亡。髖部骨折是一種老年人脆性骨折中最常見、后果比較嚴重的骨折，專家共識[1]認為應該在入院后48h內進行手術，Dorland HF等[2]的一項研究提示有48%的老年髖部骨折患者會發(fā)生術后譫妄。石瀟洋等[3]認為早期識別譫妄的危險因素并采取積極的干預措施對預防術后譫妄的發(fā)生至關重要。基于發(fā)生術后譫妄的影響因素多樣復雜，多學科協(xié)作有助于給患者提供全方位、專業(yè)化、規(guī)范化的診療護理服務，我院骨科組建多學科協(xié)作研究團隊對老年髖部骨折患者實行多維度干預，其效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年3月—2021年3月在我院骨科手術治療的98例老年髖部骨折患者隨機分為對照組和研究組，各49例。對照組男23例、女26例，平均年齡(67.73±2.35)歲；股骨頸骨折27例，粗隆間骨折22例。研究組男24例、女25例，平均年齡(69.02±2.91)歲，股骨頸骨折29例，粗隆間骨折20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：年齡65～75歲；影像學及臨床診斷均符合髖部脆性骨折；行內固定或關節(jié)置換治療；意識清楚，對本研究知情同意。排除標準：存在嚴重認知障礙；術前服用譫妄預防藥物或已存在譫妄；合并其他部位骨折或合并嚴重基礎性疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法 對照組按照骨科常規(guī)遵醫(yī)囑進行治療和護理，包括基礎評估、完善檢查、口頭健康宣教，術后嚴密生命體征觀察、切口護理、疼痛護理和功能鍛煉指導。研究組在常規(guī)干預的基礎上接受多學科協(xié)作干預，具體如下。

1.2.1 成立多學科協(xié)作研究團隊：由骨科護士長負責組建多學科協(xié)作研究團隊，團隊成員包括骨科醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、骨科及中醫(yī)科專科護士。

1.2.2 多學科團隊干預措施：患者入院24h內由團隊成員對其進行譫妄風險評估并制定個性化干預方案。主要包括：(1)心理干預。入院后由心理咨詢師、骨科醫(yī)生、骨科專科護士對患者進行心理健康指導，指導其進行心理放松練習，鼓勵其樹立信心；術前訪視時囑其仰臥、肌肉放松、閉目聆聽舒緩音樂；術后麻醉清醒后由心理咨詢師和骨科醫(yī)生詢問其姓名、住址，介紹手術情況及術后注意事項；病房內懸掛日歷或鐘表，增強其時間觀念；囑家屬播放患者平時喜歡的戲曲、音樂等，減輕其焦慮和孤獨感。(2)疼痛干預。由麻醉師、骨科醫(yī)生、骨科專科護士共同制定疼痛管理方案，實行全程、超前、多模式鎮(zhèn)痛。入院后進行VAS評分，≤3分的患者采用疼痛教育、分散注意力、冰敷等非藥物止痛，≥ 4分的患者口服非甾體藥鎮(zhèn)痛。術前乙酰氨基酚預防性鎮(zhèn)痛，術中切口周圍注射雞尾酒療法，術后麻醉清醒后冰敷、抬高患肢，并持續(xù)進行VAS評分，疼痛嚴重者用選擇性COX-2抑制劑肌肉注射止痛；指導家屬進行穴位按壓。(3)睡眠管理。晨、午間進入病房及護理操作時動作要輕柔，盡量避免產生噪音；夜間22:00之后關閉病房照明和走廊大燈，減少光線刺激，盡量避免夜間醫(yī)護活動；對存在睡眠障礙的患者遵醫(yī)囑給予非藥物或藥物治療。(4)營養(yǎng)管理。由營養(yǎng)師指導制定營養(yǎng)食譜，囑家屬給患者提供富含高纖維、蛋白質、維生素、鈣飲食，對低蛋白血癥者及時給予糾正；術前2h飲用含糖的清亮液體，術后2h搖高床頭，飲用開水30～40ml，逐漸過渡到飲流質食。(5)視聽覺干預。和患者交流時語速緩慢、聲音洪亮，視覺及聽力減退者囑其佩戴老花鏡和助聽器。(6)肺部感染預防。入院后及術后指導患者積極進行深呼吸、咳嗽訓練，術后定期進行翻身叩背，術后6h鼓勵患者進行主、被動功能鍛煉，囑其盡早離床活動。(7)中醫(yī)干預。術前1d耳廓消毒后取神門穴、枕穴行王不留行籽耳穴貼壓，術后第2～3天更換。

1.3 評價指標 (1)譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間。依據(jù)美國Inouye教授編制的意識模糊評估表(CAM)在術后1～7d每日上午9:00和下午17:00各進行1次評估，對評估陽性的患者同時記錄譫妄持續(xù)時間。該評估表被認為是全球最可靠的譫妄評估工具，而且其評估快速、簡單，靈敏度和特異度高[4-5]。(2)平均住院時間。記錄兩組患者住院時間，計算平均住院時間。(3)焦慮水平。應用Zung編制的焦慮自評量表(SAS)在入院日、術前1d、術后7d對兩組患者的焦慮水平進行測評。該量表有20個條目，每個條目從“沒有或很少時間”到“多大多數(shù)或全部時間”依次賦1～4分，其中有5個條目為反向計分，總分×1.25為標準分，標準界值為50分。

2 結果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間和平均住院時間比較 研究組術后譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間和平均住院時間均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間和平均住院時間比較

2.2 兩組焦慮水平比較 兩組入院日焦慮自評量表(SAS)得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前1d、術后7d研究組得分低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組焦慮水平比較分)

3 討論

3.1 多學科協(xié)作干預模式對預防術后譫妄的必要性 術后譫妄的形成機制尚不明確，亦缺乏特異的檢查方法和公認的診斷金標準，但諸多研究[6-7]表明發(fā)生術后譫妄的危險因素主要包括視聽覺障礙、高齡等易患因素和疼痛、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、低氧血癥等誘發(fā)因素。老年骨科患者是術后譫妄的易感人群，術后譫妄并沒有較好的治療措施，關健在于積極進行預防性干預[6]。老年骨科患者多種基礎性疾病共存，并發(fā)術后譫妄的危險因素更加復雜多樣，依靠骨科單學科干預并不能有效防范。指南[6]和循證醫(yī)學研究[8]均強調應用跨學科團隊合作，發(fā)揮多學科成員間知識和技能的互補，針對危險因素積極實施多維度的預防計劃可提高干預效果。

3.2 多學科協(xié)作干預降低了老年髖部骨折患者術后譫妄發(fā)生率，促進術后譫妄的康復 本研究成立由骨科、老年科、麻醉科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科等多學科醫(yī)生、護士組成的專業(yè)干預團隊，患者入院后24h內進行術后譫妄風險評估，針對如疼痛、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、視聽覺功能下降等危險因素分別制定相應的干預措施，結果顯示研究組患者術后譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間均明顯低于對照組(均P<0.05)。分析可能與以下因素有關：圍術期心理健康指導和視聽覺干預增進了醫(yī)患、護患關系，提高了患者自我心理調節(jié)能力；病房懸掛日歷、鐘表，播放音樂、戲曲等有助于患者身心放松，增加其對周圍環(huán)境的感知，對譫妄的預防和轉歸均起到積極意義[9]；陳靜等[10]和Cho MR等[11]的研究結果表明疼痛和睡眠皆為術后譫妄發(fā)生的獨立預測因素，全程疼痛管理和睡眠管理有效降低了患者的應激刺激，提高了就醫(yī)舒適度；李濤等[12]的研究提示營養(yǎng)不良的髖關節(jié)置換術患者發(fā)生術后譫妄的概率是營養(yǎng)良好患者的4倍，本研究對低蛋白血癥患者及時予以糾正，并通過縮短術前、術后進食時間及時補充患者機體所需的營養(yǎng)；肺部感染預防能夠縮短臥床時間，利于患者早日下床鍛煉。譫妄屬中醫(yī)“癲狂癥”，選取神門穴、枕穴等耳穴壓豆，能夠起到鎮(zhèn)痛安神之功效，還能改善睡眠質量[13]。上述多學科協(xié)作干預保證了各專科預防措施的落實，將術后譫妄的危險因素降到最低，有效降低了譫妄狀態(tài)的持續(xù)時間，促進了患者康復進程，并縮短了住院時間。

3.3 多學科協(xié)作干預能夠緩解老年髖部骨折患者焦慮水平 老年髖部骨折患者由于疼痛、擔心治療效果不佳、經濟負擔重，容易出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮不僅會增加術后譫妄的發(fā)生風險，而且不利于譫妄的轉歸[14]。入院后多學科成員對患者進行心理疏導，鼓勵其進行積極情緒表達，術前訪視時指導患者進行放松練習，促進患者身心放松和疾病不確定感的消除，心理焦慮程度得到緩解。本研究還積極發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學在疾病預防中的作用，王不留行籽耳穴壓豆能起到安心寧神、緩解焦慮情緒的作用[15]。此外，疼痛和睡眠管理、視聽覺干預都有利于患者焦慮情緒的改善[16]。結果顯示研究組術前1d、術后7d SAS得分均低于對照組(均P<0.05)，這也與本研究中研究組術后譫妄發(fā)生率低于對照組相一致，提示多學科協(xié)作干預能夠緩解老年髖部骨折患者的焦慮水平。

綜上所述，多學科協(xié)作干預通過跨學科團隊合作，為老年髖部骨折患者提供多維度醫(yī)療、護理服務，能夠有效降低此類患者術后譫妄的發(fā)生率，加快譫妄的康復進程，縮短住院時間，并有效緩解患者的焦慮情緒。