結構性反饋框架應用于課后SP問診教學中效果*

王秋霞 姜加輝 張朝蓉 德宏職業學院臨床學院，云南省芒市 678400

標準化病人[1](Standardized patient,SP)指經過系統、標準的培訓后，能形象、準確地表現真實臨床病人的特征、病史，配合完成臨床醫療過程，可以是健康人，也可以是輕癥病人。課后SP問診教學，可以一定程度上模擬醫學生真實問診環境，彌補了臨床實踐機會少的不足，利于提高醫學生問診能力。問診練習結束后，SP還要向醫學生就問診過程中出現的問題提出反饋，醫學生根據反饋，查漏補缺，針對性練習，提高問診能力，因此問診教學質量在一定程度上受到SP反饋能力的影響[2]。結構性反饋框架[3]是一種系統、標準的反饋模式，可以將反饋信息詳細化，構成一個框架，將其用于課后SP問診教學中，可以規范SP的反饋，避免錯誤或遺漏，可能提高學生問診成績，提高教學質量。基于此，我校展開對結構性反饋框架應用于課后SP問診教學中效果的研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經學生同意并簽署知情同意書，按照隨機數字表法將我校2018級臨床醫學專業學生81人分為對照組(n=40)和觀察組(n=41)。對照組男19例，女21例；年齡21～23歲，平均年齡(22.15±1.34)歲；最近一次綜合考試成績平均成績：90分及以上11人，60～89分23人，59分及以下6人。觀察組男21例，女20例；年齡20～24歲，平均年齡(22.42±1.62)歲；最近一次綜合考試成績平均成績：90分及以上12人，60～89分24人，59分及以下5人。兩組學生性別、年齡、學習成績對比無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 SP問診教學：兩組學生均給予理論教學與實踐結合的常規問診教學，具體內容如下：(1)理論授課，老師向學生傳授問診的內容，并講解具體方法與技巧；(2)實踐學習，3～4個學生為1組，每位學生均單獨向SP進行問診，在小組成員均問診完成后，SP老師與帶教老師提出問診過程中出現的不足或錯誤之處，給予反饋。1周后，兩組學生均由同一名問診帶教老師進行第1次理論、操作考核(干預前考核)。課后SP問診教學：對照組給予常規課后SP教學干預，即課后單獨與SP進行1次問診練習，結束后SP跟問診課堂上一樣進行反饋。觀察組在對照組的基礎上聯合結構性反饋框架干預，具體步驟如下：(1)將問診應該掌握的內容與方法細化成很多個小結構，每個小結構再細分成幾個要素，最后制成一個完整的表格，形成一個結構性反饋框架。(2)選擇本校問診教學經驗豐富的SP共10名，對其進行培訓結構性反饋框架，使其熟練掌握。(3)與熟練掌握結構性反饋框架的SP進行1次問診練習，結束后SP根據培訓內容，按照結構性反饋框架進行逐點反饋。兩組學生均在課后SP問診練習結束1周后進行第2次理論、操作考核(干預后考核)，且均為同一名問診帶教老師考核。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察兩組問診成績、問診時間與完整度、主觀教學滿意度評價情況。(1)問診成績：由教學小組老師共同設計考試內容，包括理論考試(基礎知識50分、病例分析50分)、操作考試(查體與問診50分、病例書寫50分)兩項，SP問診教學、課后SP問診教學結束1周后均進行理論、操作考試，兩次理論考試試卷、操作考試病例難度相當，且兩組學生每次考試均為相同試卷、相同病例。(2)問診時間與完整度：統計兩組學生每次操作考試項目中查體與問診時間，并根據該項目的評價標準分為多個要素，統計完整度。完整度=完成的要素個數/要素總個數×100%。(3)主觀教學滿意度評價[4]：第2次理論考試后，進行匿名問卷調查，填寫完畢后，當場回收問卷，該問卷包含學生興趣、臨床溝通能力、知識點掌握、方法接受度、抽象問題理解度5個方面，每個方面0～20分，總分0～100分，分值越高，說明學生滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組學生問診成績對比 干預前，兩組學生基礎知識、病例分析、查體與問診、病例書寫得分對比差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組學生基礎知識得分對比差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組病例分析、查體與問診、病例書寫得分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生問診成績對比分)

2.2 兩組學生問診時間及完整度對比 干預前，兩組學生問診時間及完整度對比差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組問診時間短于對照組，問診完整度高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生問診時間及完整度對比

2.3 兩組學生主觀教學滿意度評價對比 干預后，觀察組主觀教學滿意度評價總分為(88.35±5.62)分，高于對照組的(85.25±6.11)分(t=2.375，P=0.020)。

3 討論

SP是一種教學手段，用于問診活動模擬訓練，給學生提供與真實臨床患者相似又具有指向性的病例，而且SP老師指出學生在問診過程中的錯誤，給予反饋，學生再通過有針對性的反復練習，促進掌握問診內容與方法。SP既解決了臨床教學資料不足的問題，又避免引起醫患矛盾，還使醫學生的臨床技能得到提升[5]。但SP在指出錯誤、給予反饋的過程中缺乏客觀、一致性，技巧性不強，這一定程度上影響問診教學質量[6]。而結構性反饋框架可以幫助SP建立統一、標準、系統的問診反饋模式，將其運用于課后SP問診教學中，可能提高教學質量。

本文中，干預后，兩組學生基礎知識得分對比差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組病例分析、查體與問診、病例書寫得分均高于對照組(P<0.05)，說明結構性反饋框架應用于課后SP對學生的基礎知識水平無影響，但能提高病例分析、查體與問診、病例書寫能力。可能的原因是基礎知識需要長期的積累，短期的突進改善效果不明顯。傳統課后SP練習時，每個學生均與SP單獨進行問診練習，進一步促進學生熟悉問診過程及技巧，之后還可以根據SP的反饋查漏補缺，進行針對性練習，從而提高學習成績，但其效果受到SP水平的影響[7]。結構性反饋框架聯合課后SP練習時，SP水平規范化和統一化，且SP根據框架里的要點逐個反饋，既全面又富有針對性、邏輯性，避免遺漏，全面提高學生分析病例能力，進一步改善查體與問診水平；病例根據反饋框架書寫，更符合臨床思維，便于學生記憶與掌握，正確性更高[8]。

本文中，干預后，觀察組問診時間短于對照組，問診完整度高于對照組(P<0.05)，表明結構性反饋框架應用于課后SP可以縮短問診時間，改善問診完整度，可能的原因是課后傳統SP反饋根據SP記憶反饋，沒有邏輯性，學生掌握吸收效果不佳，導致學生問診步驟順序記憶混亂，考試時難免猶豫思考，耽誤問診時間；且SP想到即評，易導致漏評，學生問診過程中的缺失不能及時得到改正，導致問診完整度不高。結構性反饋框架聯合課后SP練習時，SP根據框架逐步進行反饋，既完整又富有系統、順序性，學生得到反饋的同時還順便梳理問診步驟，加強記憶，隨之建立一套完整的問診步驟，避免缺項漏項，在提高完整度的同時，更加熟練完成整個問診過程，縮短時間。

本文中，干預后，觀察組主觀教學滿意度評價總分高于對照組(P<0.05)，說明結構性反饋框架應用于課后SP問診教學學生滿意度更高。可能的原因是課后SP教學與傳統課堂灌輸式教育不同，學生主動參與其中，調動學習興趣，而且在問診SP過程中培養學生分析、解決問題的能力，提高臨床溝通能力，且SP反饋可促進學生理解并掌握知識點，讓學生將理論用于實踐，提高學生滿意度。結構性反饋框架聯合課后SP練習根據框架反饋，具有針對性地指出學生的不足與錯誤，具有邏輯性、順序性的反饋，更利于學生對知識接收與理解[9]。

綜上所述，結構性反饋框架應用于課后SP問診教學利于學生減少問診時間，提高問診完成度，改善學生問診成績，且學生滿意度更高。