安寧療護對老年慢性非傳染性疾病終末期患者負性態度及生活質量的影響

李靜 李景 崔玉蘭 李宏更 侯曉瑄 趙軍蘭

慢性病非傳染性疾病即長期性、不能自愈、發病率、致殘率、病死率高和醫療費用昂貴，且有明確預防措施的疾病，例如惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病、肺疾病、心臟病、高血壓等[1]。截止2019年底，我國>60周歲的人口約2.54億，占總人口的18.1%，>65歲人口約為1.76億，占總人口的12.6%，且老年慢性非傳染性疾病患者在老年人口中的占有比約75%[2]。老年慢性非傳染性疾病終末期患者身體機能及生存質量明顯降低，生存時間有限，心理負擔過重[3]。有研究認為面對死亡，個體不但存在焦慮、抑郁、恐懼等負性態度，也存在接受趨近的正性態度[4]。隨著生活節奏加快，老年慢性非傳染性疾病患者數量不斷上漲，探討科學有效的護理方式已經成了醫學界的熱門課題[5]。安寧療護為近年來興起的一種護理服務措施，詮釋了“優死”的概念，強調患者在生命的最后階段應以提高生命質量、減輕痛苦為主，并給予全方位照護[6]?！鞍矊帯奔窗矊幖膊⊥纯?，“療護”即療護生命尊嚴。為落實國家安寧療護相關文件及政策，近年來，本院將安寧療護應用于老年慢性非傳染性疾病終末期患者中，為驗證其效果，此次選取醫院2017年6月至2020年5月收治的老年慢性非傳染性疾病終末期患者200例進行分組研究，以期為臨床護理應用安寧療護對老年慢性非傳染性疾病終末期患者改善焦慮、抑郁等負性態度提供理論和技術上的支持，使患者正確認識死亡，接受死亡，樹立優死觀，最終提高生活質量[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省第八人民醫院2017年6月至2020年5月收治的老年慢性非傳染性疾病終末期患者200例，包括惡性腫瘤88例、循環衰竭48例、呼吸衰竭45例、多器官功能衰竭綜合征(MODS)19例進行調查，按電腦數字表法隨機分為對照組和試驗組，每組100例。其中對照組男56例，女44例；年齡(74.90±7.49)歲；試驗組男55例，女45例；年齡(75.41±6.72)歲。本次研究已通過本院醫學倫理會同意及批準，2組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=100

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者年齡55～85歲；②患者預期壽命<6個月，實際壽命>4周；③患者及家屬的認知功能和語言能力均正常；④患者及家屬愿意接受本研究的治療方案，對本次研究意義有正確認識，對研究人員的觀察和評價有良好的依從性。

1.2.2 排除標準：①患者或家屬患精神疾??；②患者或家屬依從性差；③開始實施安寧療護1個月內突然意識不清的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：按照老年疾病護理常規予以一般護理、專科護理和健康宣教等護理措施。

1.3.2 試驗組：在此基礎上實施安寧療護。

1.3.3 培訓與考核：依照《安寧療護中心基本標準和管理規范》和《安寧療護實踐指南》編寫教材，制定培訓計劃，由多年從事老年臨床護理工作經驗豐富的師資對全院196名護理人員進行培訓和考核，確保護理人員都能接受培訓并達標，以達到安寧療護同質化。

1.3.4 成立三級質量管理體系：護理部設置安寧療護質量管理小組，負責質量管理，每月進行例行檢查1次，收集資料，每季度進行匯總。每個科室設置安寧療護質量檢查小組，護士長任組長，每周進行檢查，每月匯總，找出問題，及時整改。責任護士按照安寧療護評價細則要求實施護理，隨時接受督導和檢查并持續改進。

1.3.5 制定安寧療護質量評價細則：根據國家衛生健康委關于安寧療護的文件《關于印發安寧療護中心基本標準、管理規范(試行)的通知》、《關于印發安寧療護實踐指南(試行)的通知及安寧療護實踐指南(試行)》、《關于安寧療護中心基本標準、管理規范及安寧療護實踐指南的解讀》，結合三級醫院護理質量評價細則，制定評價標準，用定量評定法綜合判定安寧療護質量落實情況，并通過質量檢查發現問題，征集整改意見和建議，在實踐中不斷完善質量評價標準。

1.3.6 評價細則內容：共100分，分別為團隊建設(25分)、疼痛及其他癥狀控制(25分)、舒適照護(25分)、心理精神及社會支持(25分)，主要包括組建安寧療護團隊、給予患者阿片類鎮痛劑、提供舒適護理質量、為患者和家屬提供的心理支持、共同決策等內容。

1.3.7 患者滿意度調查：滿意度調查表包括患者入院時、住院時和總體評價。入院時滿意度包括熱情接待、責任護士和醫院制度、病區環境介紹等內容；住院時內容包括健康宣教、各種藥物檢查告知、提供生活護理等；總體評價部分包括技術操作、護理服務態度等內容。每一項內容分滿意和不滿意兩個等級。

1.3.8 安寧療護的實施：組建有護理人員、藥劑師、心理醫師、營養師及醫師等組成安寧療護團隊，明確團隊中各個成員的工作職責，以臨終患者和家屬為中心，以多學科協作模式進行，將目標從“疾病”轉向“全人的照護”，也就是生理、心理、社會及靈性的整體照護。主要內容包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護、心理、精神及社會支持等。特別是在心理和精神方面，安寧療護團隊人員客觀評估患者焦慮、抑郁等負性狀態，以平和語言與患者密切交流，耐心傾聽，了解其對于死亡的應對能力以及接受程度，及時予以疏導、安撫，合理應用共情技術，指導患者抒發不良情緒，給予患者鼓勵、引導、啟發與暗示，使患者接受死亡為生命發展的必然結果，正確面對死亡[8]。

1.4 觀察指標及判定標準 對比觀察2組患者護理前及護理4周后的焦慮、抑郁評分及生活質量評分。

1.4.1 焦慮評分：采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]、對2組患者的焦慮情況進行評分，量表包括20個條目，采取4級評分，所有條目總分相加可得粗分，粗分×1.25后取整數，可得標準分，其分界值是50分，輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：≥70分，該量表Cronbach’s α系數=0.931。分值越高，焦慮程度越重。

1.4.2 抑郁評分：采用抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)[5]對2組患者抑郁心理進行評定。SDS量表包括20個條目，粗分及標準分計算方法均與SAS表相同，其標準分分界值是53分，輕度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：≥73分，該量表Cronbach’s α系數=0.884。

1.4.3 生活質量評分：采用SF-36量表對2組患者的生活質量進行評分，共8個維度參與評分，各維度及總分原始得分均需轉換成百分之標準分，標準分得分范圍0～100分，得分越高，生活質量越高。

2 結果

2.1 2組SAS評分比較 護理前，2組患者SAS評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，護理4周后，2組患者焦慮狀況均得到改善，護理后試驗組與對照組比較，試驗組SAS評分低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者護理前后SAS評分比較 n=100，分，

2.2 2組SDS評分比較 護理前，2組患者SDS評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，護理4周后，2組患者抑郁狀況均得到改善，護理后試驗組與對照組比較，試驗組SDS評分低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者護理前后SDS評分比較 n=100，分，

2.3 2組患者護理前后SF-36各個維度得分情況 生活質量評分共8個維度：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康進行評分，試驗組在各個維度得分情況均高于均采用常規護理措施的對照組，且差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者護理前后SF-36各個維度得分情況 n=100，分，

2.4 2組患者護理前后SF-36評分總分比較 將各8個維度得分匯總進行標準分轉換后，護理前2組患者SF-36評分總分對比差異無統計學意義(P>0.05)；護理4周后，2組患者生活質量均得到改善，護理后試驗組與對照組比較，試驗組SF-36評分高于對照組，且差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者護理前后SF-36評分總分比較 n=100，分，

3 討論

安寧療護有助于改善老年慢性非傳染性疾病終末期患者焦慮、抑郁等負性狀態。慢性非傳染性疾病病程遷延，難以治愈，受疾病、年齡等因素影響，患者生活質量明顯降低，出現焦慮、抑郁等負性態度，導致其病情加重[9]。此次將安寧療護應用于老年慢性非傳染性疾病終末期患者中，通過生理護理、心理支持、耐心傾聽、健康教育，改善患者生理狀態、情感需求，使患者獲得歸屬感及精神寄托，以樂觀心態正確面對生死，坦然地接受死亡，改善患者機體疼痛感，促使其抑郁及焦慮情緒有效改善[10]。結果發現，2組患者焦慮評分、抑郁評分均有降低，尤其以試驗組患者減低明顯，2組對比，差異有統計學意義(P<0.05)。

安寧療護在進一步提升患者身心舒適度的同時，可以提升其生命質量。安寧療護強調患者處于生命最后階段時，應以緩解其痛苦、提升生命質量為主要目標，并給予患者全方位照護[11]。此研究采用SF-36量表對2組患者的生活質量進行評分，結果顯示2組患者生活質量評分顯著提高，尤其以試驗組升高程度最明顯，2組對比差異有統計學意義(P<0.05)。在早期識別患者疼痛、痛苦的基礎上，通過嚴謹評估及有效管理，使患者精神需求、心理需求均得到及時滿足，提高其生活質量[12]。

安寧療護對生命末期的精神心理體現方面更有意義和價值。在生物-醫學模式下，多數醫生持有“病本位”，以疾病為中心，純技術性的投入，立足于如何延長患者生命，忽略了患者生活質量[13]。安寧療護可以培養良好的職業道德和職業情感，尊重和、關愛和體貼臨終患者和家屬，通過對疼痛的有效控制，雖然不能夠延長病人的生命，但也決不縮短病人的生命[12]。它以各種努力去關懷患者、支持患者，使患者軀體感到舒適，心理得到安慰，避免不必要過度醫療和無效醫療，在提高患者在生命末期的生命質量的同時，減少了醫療費用，有利于醫療資源的合理利用，促進精神文明建設[14]。

護士是安寧療護的主力軍。護士是安寧療護團隊的主要成員，接觸患者和家屬時間最長，工作中距離患者和家屬最近，全程整體照護患者和家屬[15]。護士不僅承擔著照護者、指導者、陪伴者、傾聽者的職責，還扮演著安寧療護的宣傳者、教育者和推動者的角色。所以護理人員要具備高尚的職業道德、強烈的責任感和專業的理論實踐技能。安寧療護規范化培訓和考核可以提升護理人員理論和實踐專業水平，為終末期患者提供專業的護理服務。

安寧療護培訓教材和評價細則的制定完善了安寧療護的理論和實踐體系。隨著人口老齡化的加劇、家庭規模小型化的趨勢及疾病譜、死因譜的變化，社會的進步和醫學的發展，安寧療護的需求日益增加，因此安寧療護也變得越來越迫切，同時編寫安寧療護培訓教材和制定質量評價細則顯得尤為重要和必要[16]。通過安寧療護團隊建設給與臨終患者和家屬有力的、全方位的支持和幫助，滿足其基本需求；通過疼痛和其他癥狀控制，緩解患者痛苦[17]；通過患者和家屬共同參與制定最優化的療護方案，給于整體化、專業化和人性化的舒適護理；通過給與心理安慰、疏導和支持，提供精神關懷，獲得心靈平安，使患者樹立科學的世界觀、人生觀和價值觀[18]。安寧療護培訓教材及評價細則的制定、落實和持續改進，完善了安寧療護理論和實踐體系，有助于促進安寧療護學科發展。

綜上所述，安寧療護有助于改善老年慢性非傳染性疾病終末期患者焦慮、抑郁等負性狀態，幫助老年人尊重其生命價值，盡量使患者人生最后階段過的有意義，提高生活質量。但本次研究未作長期隨訪觀察，未統計對比患者生存期，對此，后續工作中，尚需展開大規模、多中心研究，同時延長觀察時間，創新研究方法，增加觀察指標，以綜合分析安寧療護在老年慢性非傳染性疾病終末期患者中的應用價值。