右美托咪定對大面積燒傷手術患者肺氧合和炎性反應的影響

崔淑珍 陳何偉 楊艷超

大面積燒傷患者，皮膚屏障功能嚴重破壞，血管通透性增高，全身炎性反應較重，早期機體極易出現多臟器功能損害，肺臟是嚴重燒傷后最早受損傷的器官[1]，而且由于燒傷時常合并吸入性損傷等，肺功能極易受到損傷，是燒傷早期患者死亡的主要原因[2]。因此，開展大面積燒傷患者肺保護研究，具有重要臨床的意義，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，不但具有鎮靜鎮痛的藥理作用，而且已有研究證實右美托咪定還具有肺保護作用[3]，但目前尚未見對燒傷手術患者肺功能影響的報道，本研究擬探討右美托咪定對大面積燒傷手術患者肺功能的影響，以期減少肺部并發癥，使手術患者順利度過圍術期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫院倫理委員會批準文件，患者或其委托人均簽署知情同意書。納入標準：選擇在我院行大面積燒傷切痂植皮手術患者40例，年齡20～60歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，燒傷總面積>30%，或Ⅲ度燒傷面積>20%的患者。排除標準：Ⅰ～Ⅱ度燒傷總面積≤30%，Ⅲ度燒傷面積≤20%，強酸性化學物質燒傷嚴重者，大面積燒傷休克期患者，合并有嚴重竇緩，Ⅱ度以上房室傳導阻滯患者。采用數字表法將患者隨機分為2組：右美托咪定組(Y組)和對照組(D組)，每組20例。

1.2 方法 患者入手術室后，常規監測體溫(T)、脈搏(P)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)，建立外周靜脈通道或中心靜脈通路，同時建立有創動脈壓監測，根據患者皮膚損傷情況，動脈穿刺可選擇橈動脈、肱動脈或者足背動脈，必要時穿刺股動脈。右美托咪定組麻醉誘導前靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/kg(右美托咪定200 μg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋到50 ml，相當于4 μg/ml)，10 min泵入,同時給予吸氧，然后以0.4 μg·kg-1·h-1的輸注速度至手術結束前10 min。對照組靜脈泵入與右美托咪定組等容量的0.9%氯化鈉溶液。2組均采用相同的麻醉誘導和麻醉維持方法，用咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg或丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，貫序緩慢給藥行麻醉誘導，注意維持血壓平穩，血壓低于基礎值的30%時給予小劑量去氧腎上腺素或多巴胺提升血壓，患者意識消失肌肉松弛后，可視喉鏡下明視進行氣管插管，放置牙墊，妥善固定氣管導管，連接麻醉機進行機械通氣。麻醉維持丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1，鹽酸瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1泵入，七氟醚0.5～1%吸入，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。術中輸注晶體液，失血量>800 ml時輸入血液及血制品，維持尿量>1 ml·kg-1·h-1。分別于右美托咪定給藥前(T0)、手術開始后1 h(T1)，手術開始后2 h(T2)，右美托咪定停藥時(T3)，采集動脈血1 ml即刻進行血氣分析，記錄吸氧濃度和氧分壓(PaO2)，根據血氣結果計算氧合指數(OI，oxygenation index=PaO2/FiO2)，同時記錄肺泡動脈氧分壓差(A-aDO2,difference of alveoli-arterial oxygen presure)。采取靜脈血5 ml注入試管內，以待檢測血漿腫瘤壞死因子(TNF-α)和白細胞介素(IL-6)濃度，用酶聯免疫吸附實驗方法檢測。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者ASA分級、性別比、年齡、手術時間、出血量差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=20

2.2 2組患者血氣相關指標比較 2組患者OI和A-aDO2比較，組間比較，T0時2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，在T1、T2、T3時Y組OI明顯高于D組，A-aDO2明顯低于D組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血氣相關指標比較

2.3 2組患者各時點血清炎性因子濃度比較 2組患者各時點的血清TNF-α和IL-6濃度比較，T0時2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；與D組比較，Y組在T1、T2、T3時點血清TNF-α和IL-6濃度較低，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者各時點血清炎性因子濃度比較

3 討論

大面積燒傷時，常伴有多器官功能損害，早期即可出現急性肺損傷，甚至呼吸窘迫綜合征等，如果治療不及時，很快出現多臟器功能不全，威脅生命安全，預后不良。急性肺損傷，以低氧血癥和肺組織大量炎細胞浸潤為主要特征[4]，是大面積深度燒傷患者最常見的并發癥之一，特別是在合并吸入性損傷、延遲復蘇、休克等情況下更易發生。巨噬細胞、中性粒細胞以及血管內皮細胞釋放大量的炎性介質，引起肺組織炎性反應，嚴重者出現急性呼吸功能不全，特別是休克期后并發的呼吸功能衰竭幾乎都是肺部感染所致。燒傷后48 h，進入急性感染期，壞死組織溶解，燒傷創面炎性感染，同時，伴隨體液回吸收，細菌、毒素進入血液循環，引起全身炎性反應，進一步加劇肺部感染，肺損傷。因此，大面積燒傷患者更應該重視肺保護措施。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮靜、鎮痛、抗炎、抗交感、抗氧化應激等作用，并且對呼吸無明顯抑制作用。右美托咪定因其良好的藥理作用，在燒傷患者也得到廣泛應用[5]，右美托咪定可以減輕燒傷患者換藥以及切痂植皮術中的疼痛，右美托咪定作用于脊髓背角α2腎上腺素能受體，抑制N-甲基-D天門冬氨酸受體介導的疼痛傳導。與其他鎮靜鎮痛藥最主要的區別在于患者自主呼吸良好，在自然睡眠狀態中完成換藥等操作。右美托咪定還可以減少全身麻醉藥丙泊酚、氯胺酮用量，患者術后能夠平穩快速蘇醒[6]。本研究主要探討其抗炎作用以及對肺功能的影響。

隨著對右美托咪定的研究日益深入，發現右美托咪定具有臟器保護作用[7]，可能與其抗交感、抗氧化應激有關。右美托咪定可以改善燒傷患者超氧化物歧化酶的活性，降低心肌酶、肌鈣蛋白以水平等，對燒傷患者的心肌有保護作用[8]。右美托咪定還具有肺保護作用。手術過程中，呼吸機控制呼吸可引起肺組織內皮細胞的破壞，甚至細胞的凋亡，肺泡巨噬細胞激活氧自由基，出現氧化應激反應，中性粒細胞增多，肺泡破壞，手術在切削痂過程中，出血多時，肺臟亦會有缺血損傷，同時也會有微小血栓入血，引起肺功能損傷，臨床表現為血氧分壓降低，甚至血氧飽和度降低。右美托咪定還能夠抑制炎性反應，減輕氧化應激，增強機體免疫力，抑制肺血管收縮，改善氧合功能，降低氣道反應等，從而起到肺保護作用[9]。本研究中，右美托咪定組麻醉誘導前靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/kg(10 min 泵入)，術中以0.4 μg·kg-1·h-1的速度持續輸注至手術結束前10 min，結果發現右美托咪定組氧合指數明顯高于對照組，說明右美托咪定能改善大面積燒傷患者的氧合功能。肺泡動脈氧分壓差是反應肺換氣功能的一個指標，肺泡動脈氧分壓差升高，肺氧合功能障礙，提示術中出現肺損傷，肺水腫或肺炎性反應加重[10]等，本研究中右美托咪定組肺泡動脈氧分壓差明顯低于對照組，說明右美托咪定組肺損傷較對照組輕微，右美托咪定具有肺保護作用。TNF-α主要是由一種活化的單核/巨噬細胞產生的一種細胞因子，具有多種生物學效應[11]。主要由活化的T細胞產生，能夠啟動炎性反應，是機體損傷期間宿主反應最早、最強的介質之一。炎性反應亢進影響免疫功能，進而影響患者術后轉歸[12]。IL-6是神經-內分泌-免疫功能發生改變的重要介質，同時也是機體應激反應中最敏感最重要的的一種標志物和介導物。手術創傷可引起TNF-α和IL-6合成及釋放增加，同時激活單核-巨噬細胞、血管內皮細胞和淋巴細胞，可引起并加重機體全身炎性反應。右美托咪定具有抑制全身炎性反應，降低炎性因子水平的作用[13]。右美托咪定在手術中能減少炎性因子TNF-α和IL-6的水平，能改善肺通氣患者的肺功能，提高患者氧合[14]，可能是右美托咪定抑制了巨噬細胞、單核細胞，使TNF-α和IL-6合成及釋放減少，有利于減輕肺組織炎性反應，減輕肺損傷，改善患者的預后，促進患者早日康復。右美托咪定可以降低血清IL-6、TNF-α的水平，減輕炎性反應[15]。本研究中右美托咪定組TNF-α和IL-6血漿濃度明顯降低。朱志鵬等[16]在研究中也發現右美托咪定能減輕大面積燒傷患者術中的炎性反應，具有炎性調節作用。何綺霞等[17]比較了不同劑量右美托咪定對燒傷手術患者切痂植皮術中炎性反應的影響，結果發現右美托咪定0.4～1.2 μg/kg均能抑制炎性反應，且呈劑量依賴性。與丙泊酚等藥物聯合使用，也可明顯緩解重度燒傷引起的炎性反應，減少并發癥[18]。右美托咪定還可通過對巨噬細胞，單核細胞產生細胞因子的過程進行調控，抑制血液中單核T細胞各種炎癥遞質的產生與釋放，從而抑制炎性反應，緩解機體的免疫抑制[19]，減輕圍手術期炎性反應[20]，降低術后并發癥的發生率。

綜上所述，右美托咪定可改善大面積燒傷手術患者肺氧合功能，減輕炎性反應，具有肺保護作用。