三維超聲聯合腎動脈相關血流參數對孕晚期胎兒腎盂擴張疾病預后的評估價值

張婷 劉宏強 羅兵 王義成

胎兒腎盂擴張在產前篩查中的檢出率高達1%～5%[1,2]。病因可分為病理性，生理性或暫時性。臨床上大多數胎兒腎盂擴張是生理性的，出生后可緩慢緩解或消失。但如果病理性梗阻不及時解除，可能導致腎功能進行性損害[3]，這就需要早期診斷和臨床干預。超聲檢查是目前公認的診斷腎盂擴張的方法。目前，我們仍主要通過二維超聲中腎臟橫切面前后徑(anteri-or -posteriordiameter，APD)來估計腎盂擴張的嚴重程度。有研究發現：當APD擴張<10 mm時，預后良好;對于APD 10～15 mm的胎兒有約23%需要抗感染；而當腎盂前后徑擴張>15 mm時需要后續抗感染和(或)外科手術治療的胎兒達64%[4]。Kachakova等[5]通過研究發現，如果APD值>15 mm的腎積水胎兒，泌尿系統發生如：第一段腎盂輸尿管梗阻、第二段輸尿管中段梗阻及第三段膀胱輸尿管梗阻等梗阻性疾病的概率會大大提高，然而只能通過手術才能緩解這些梗阻性疾病。隨著腎盂擴張程度越嚴重，產后疾病診斷率與外科手術干預指征越強。單次直徑線的測量缺乏特異性，受超聲醫師操作方法影響較大，降低了其準確性[6]。隨著三維超聲測量程序的應用，客觀準確測量腎積水體積，虛擬重建腎臟形態得到越來越多的研究和應用，對臨床早期評價腎功能具有重要的指導意義。張欣等[7]的研究發現胎兒腎盂擴張，其程度嚴重程度的指標可以用腎動脈阻力指數(RI)來表示。但筆者發現腎動脈血流參數的其他指標報道較少。通過本研究，作者旨在探討分析三維超聲聯合腎動脈相關血流參數對早期評估腎功能的指導意義，為產前咨詢和預后臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年3月在河北北方學院第一附屬醫院超聲醫學科檢查發現胎兒腎盂擴張的晚孕期孕婦56例，年齡21～34歲，平均(27.3±2.6)歲，孕周28～41+6周，平均(35.2±3.3)周。本研究對56例112個腎臟的胎兒進行了研究，根據UTD法對胎兒腎盂擴張進行分級，選取A2～A3組，其中95個腎臟被診斷為腎盂擴張。試驗組為三維超聲診斷胎兒腎盂擴張伴有腎動脈相關血流參數異常，共47例(其中單純RARI異常19例，單純RAPI異常8例，單純RA S/D異常5例，三者均異常15例)，對照組為單純三維超聲診斷胎兒腎盂擴張，共48例。應用超聲檢查，隨訪至出生后6個月。見表1。

表1 2014年美國泌尿系統擴張分級

1.2 方法 采用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5凸陣探頭，頻率:2～5 MHz，三維體積探頭，頻率:3.5～5 MHz。當胎兒膀胱處于非充盈狀態時，根據三維超聲虛擬器官輔助分析技術(VOCAL)測量胎兒雙側腎臟的體積。初始平面是一個平面。腎臟的輪廓和積水區域的輪廓由人工或自動繪制。圖像每次旋轉30°，旋轉完成后，一共有6個平面。VOCAL軟件會自動計算腎臟的整體體積和積水量。以脊柱為中心，掃查胎兒腎臟，同時顯示胎兒腎臟橫切面，測量其前后徑獲得APD。然后旋轉探頭縱切掃查，顯示腹主動脈和腎臟長軸，使腎門結構盡量顯示清晰，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)找到RA，在腎門處用脈沖多普勒(pulsed wave Doppler，PW)技術獲得3個以上完整連續的標準波形之后按凍結鍵；獲得RA血流頻譜，測量胎兒RARI和RAPI及RAS/D，連續測量3次取起平均值。見圖1、2。

圖1 VOCAL法對胎兒雙側腎臟進行體積測量

圖2 腎門處獲得LRA血流頻譜

2 結果

2.1 妊娠結局比較 出生后6個月，試驗組妊娠結局中，31例出生后選擇接受手術治療并證實存在尿路梗阻性病變(其中術前診斷RARI異常12例，RAPI異常4例，單純RA S/D異常2例，三者均異常13例)，出生后腎盂擴張減輕或消失8例，出生后未接受手術治療8例。對照組妊娠結局中，其中出生后選擇接受手術治療并證實存在尿路梗阻性病變7例，出生后腎盂擴張減輕或消失36例，出生后未接受手術治療5例。

2.2 術后證實存在尿路梗阻病變胎兒RARI與RAPI比較 試驗組胎兒術后證實存在尿路梗阻病變中RARI較RAPI值升高更加明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后證實存在尿路梗阻病變胎兒RARI與RAPI比較

2.3 術后證實存在尿路梗阻病變胎兒RAPI與RAS/D比較 試驗組胎兒術后證實存在尿路梗阻病變中RAPI較RAS/D值升高更加明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后證實存在尿路梗阻病變胎兒RAPI與RAS/D比較

2.4 術后證實存在尿路梗阻病變胎兒RARI與RAS/D比較 試驗組胎兒術后證實存在尿路梗阻病變中RARI較RAS/D值升高更加明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 術后證實存在尿路梗阻病變胎兒RARI與RAS/D比較

2.5 出生后不同結局胎兒腎動脈相關參數比較 出生后證實存在尿路梗阻性病變胎兒與出生后腎盂擴張減輕或消失胎兒相比，RARI和RAPI及RAS/D升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 出生后不同結局胎兒腎動脈相關參數比較

2.6 出生后不同結局胎兒腎動脈相關參數比較 出生后腎盂擴張減輕或消失胎兒與產前正常胎兒相比，RARI和RAPI及RAS/D升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 出生后不同結局胎兒腎動脈相關參數比較

3 討論

在胎兒先天性異常中，胎兒泌尿系統異常可占15%～20%[8]，其中胎兒腎積水所占比例最高[9]。并且胎兒腎積水左腎好發，并且大多數以單側多見[10]。早在20世紀80年代，胎兒的泌尿系統畸形大多可以在產前通過超聲診斷。產前檢查如發現胎兒腎積水，必須進一步追蹤檢查輸尿管有無擴張，以及擴張程度，進而明確梗阻部位[11]。

胎兒腎積水主要是由尿路梗阻性病變和非梗阻性引起。胎兒腎盂擴張的常見原因有:(1)一過性腎積水，發生率為45～90%；(2)腎盂輸尿管連接部狹窄，發生率約為15～35%；(3)膀胱輸尿管反流(VUR)，發生率約15～28%；(4)雙重采集系統，發病率約為10%～17%；(5)輸尿管與膀胱連接處狹窄，發生率約為11～23%；(6)后尿道瓣膜，發生率約為1～2%[1]。目前在我國臨床實踐中，臨床對于先天性腎積水的處理方式存在較大差異。大多數婦產科醫生和超聲醫生習慣于用APD分級標準來描述先天性腎積水并對其嚴重程度進行分級。王展等[12]研究團隊指出：在孕中期時，當APD值≥8.45 mm是提示腎積水胎兒出生后需要手術的良好指標; 若孕晚期為首次檢查，則APD≥12.25 mm可預測患兒出生后是否需要手術。鄧學東[13]在文章中提到，各個研究人員對于不同階段分界值的建議中，較為廣泛被接受的一個分界值是：在腹部的橫切面上，APD在正常情況下孕24周前≤6 mm，孕30周以后≤10 mm[14]。此外，診斷為腎積水的腎臟實質厚度如>5 mm，則顯示腎臟的功能在出生后往往不會出現明顯異常。所以，胎兒不同孕周APD閾值的研究結果并不一致。因此，高度的不一致性和不穩定性[15]，在實際應用過程中會存在。已發表資料顯示，當以APD測量值作為唯一標準時，與新生兒不良結局的相關性和發生率差異較大，導致假陽性檢出率較高，增加了孕期家長的焦慮[16]。對于胎兒腎積水的定義，以前一直沿用的方法是Grignon分級，主要是測定APD，并結合腎臟集合系統形態及腎皮質厚度[17]，2014年，美國胎兒泌尿外科學會，小兒腎臟學會，小兒放射學會和超聲學會達成共識，提出胎兒腎盂擴張新的分類方法，即UTD分類系統。UTD分級系統將產前胎兒腎盂擴張分為UTD A1低危組和UTD A2～3高危組。除APD外，還包括其他相關指標，包括:(1)單純腎盞擴張，但需區分擴張部位是中央型還是外周型；(2)腎臟實質厚度是否正常；(3)腎臟皮質回聲是否異常；(4)膀胱是否異常；(5)輸尿管是否擴張；(6)產前超聲是否有不明原因的羊水過少。分級越高時，會大大增加孕婦發生不良妊娠的幾率，需嚴密動態監測，積極評估，必要時手術干預[18]。

三維超聲由于自動體積測量技術簡單易行，體積精度高等優點，在胎兒監護，心臟病和婦產科等領域取得了一定的臨床成果。目前，對腎積水患者進行腎功能檢測的研究越來越多，證明其具有一定的臨床實用價值[19]。RARI、RAPI以及RAS/D作為評價妊娠晚期胎兒腎盂擴張程度的血流動力學指標，反映了腎血管床的阻力狀態。隨著腎盂擴張的逐漸加重，尿路梗阻引起腎壓升高，壓迫血管，使RARI逐漸升高，出生后不良妊娠結局的發生率逐漸增加。隨訪觀察發現，隨著產后腎盂擴張的消失，RARI值會逐漸恢復正常。評價胎兒腎積水預后及轉歸的有效臨床手段分別是產前超聲檢查和產后隨訪觀察。馮曉等[20]在報道中指出胎兒出現腎盂擴張時可以通過產前超聲檢查，清晰顯示腎臟結構，進而通過測量腎皮質的厚度、APD、腎動脈阻力指數等相關的指標及多因素超聲評分法，區別腎盂積水的類型，避免選擇盲目引產生理性腎積水胎兒，以及積極指導病理性腎積水胎兒的后期治療。