新型臨床用藥管理模式對醫院用藥成本的影響

王春祥 徐銘軍 薛剛 費秀珍 余碧勇 趙九艷 李新 彭欣欣 王藝淋 周瑩樺 趙彥棟

為規范醫務人員用藥行為，有效控制醫藥費用的不斷增長，切實緩解群眾“看病難、 看病貴”的問題，2015年，國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見(國辦發[2015] 38號)，提出“力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右”[1]的要求，2017年國家衛生計生委關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知[2]要求貫徹落實降低藥占比，此舉是破除公立醫院逐利機制的重要舉措，2017年4月8日，北京市正式實施公立醫院綜合改革，醫改為公立醫療機構的發展指明了方向，也對醫院藥學工作提出了新要求。在藥品加成取消前醫院藥品銷售越多，獲得利潤越多；醫院藥品品規越多，藥品市場銷售愈繁榮。最終，形成醫生多開藥，開貴藥的現象。2018年4月實行藥品零差價政策后，醫院藥品銷售量越大則消耗醫院成本越多、占用醫院資金越多[3]。因此，如何通過合理用藥管控從而降低藥品成本，成為醫院管理者面臨的新課題。近幾年，在新醫改背景下，借助“區辦市管(區級醫院運營管理權移交市屬醫院)”模式，首都醫科大學附屬北京婦產醫院托管了北京市懷柔區婦幼保健院，采取處方、醫囑點評結合行政管控的方法促進合理用藥，本文對醫院托管后采取的管控措施及托管前后的藥品使用管控指標數據進行了分析，為控制醫藥費用及促進合理用藥精細化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從醫院信息系統(HIS)提取醫院2017年1～12月(管控前)和 2018年1～12月(管控后)的患者門診處方、住院病歷作為研究資料。

1.2 方法

1.2.1 臨床用藥管控措施

1.2.1.1 采取科室藥品費用預算制:醫院細化各臨床科室的藥品預算，根據科室的用藥特點，分配不同的藥品費用額度，堅持優先保障婦產科、兒科常見病，危重病人的治療，及以藥物治療為主的疾病(高血壓、糖尿病)治療基本用藥；優先考慮搶救藥、國家基本藥物和高級別證據指南推薦的一線藥物。督促各科室研究論證使用高價藥品的必要性和低價藥品的安全性、有效性，加強合理用藥，節約藥品成本。

1.2.1.2 審核臨床藥品使用情況并實行雙向控制:雙向控制包括根據藥物品種進行控制和依據醫生控制[3]。根據藥物品種控制是指臨床藥師重點對聯合用藥多、用量大、價格昂貴的藥品進行處方點評與醫囑審核。依據醫生控制，是指通過處方點評篩選出門診次均藥費明顯高于科室平均水平的醫生，根據醫生門診藥費，門診治療費，檢查費等數據計算該醫生門診藥占比、次均費用等指標，形成數據報表,反饋到臨床科室，并對醫生進行面談，按月通報醫生的藥占比和次均藥費[4]，實行持續管控,如果仍然明顯高于本科室的平均水平,采取限制掛號數量和設定平均藥費上限。

1.2.1.3 審核處方及醫囑，優化藥物治療:門診處方審核和干預，主要針對診斷與用藥不符、超劑量使用、藥物劑型選擇、給藥途徑與患者年齡不適宜等問題。住院醫囑審核的常規項目包括藥品使用指征、用法用量、配伍禁忌、溶媒選擇、相互作用、輸注滴速等。臨床藥師對住院的醫囑進行點評，讓患者得到更佳的藥物治療方案[5]。

1.2.1.4 干預超常使用輔助藥物:①每月進行超常預警通報，控制用藥異常增長 每月通報藥品動態監測分析結果，尤其對重點監控藥品、抗菌藥物、中成藥、中藥注射劑進行重點監測，若使用量出現異常增加，將立即進行異常使用警告,并對涉及藥物的適應癥、使用劑量、療程進行重點分析評價，對主要使用科室進行合理干預。②限制輔助藥物用量 對于超適應癥用藥、超劑量使用、用藥數量或金額增長幅度大的輔助用藥，通過嚴格限制用藥指征來控制處方行為。對各臨床科室輔助用藥金額、輔助用藥藥占比核算績效指標，從績效管理角度控制輔助藥品的使用[5]。

1.2.1.5 在醫院內部公開用藥情況、干預結果、處罰內容:每月將使用金額前10名藥品，以及使用上述品種金額前3名的科室和醫生，在醫院內部進行公示,使各科室及醫生充分了解用藥情況，便于及時調整藥品預算。①持續監督：院內公示中，對連續三個月均被公示的科室和醫生，醫院指派專家組對其用藥情況進行分析和評價，將評價結果納入績效管理，并不斷督促整改，保證用藥比例高、使用量大的不合理用藥問題得到有效控制。②按月度考核：明確考核標準，將合理用藥指標細化到各臨床科室，包括門診藥占比、住院藥占比、次均藥費等，通過對考核指標的不斷優化，形成藥品預算管理長效機制。

1.2.2 管控干預效果評價:對干預前后醫院處方金額、用藥品種數、次均藥費、例均藥費、醫院門診和住院藥占比[6]、重點監控藥品使用金額、中成藥使用金額占比、門診和住院患者抗菌藥物使用率進行統計[7]、比較：①平均處方金額：即門診藥品銷售總金額/處方張數；②平均用藥品種數：即患者用藥品種數之和/用藥人次；③次均藥費：即門診總藥品費用/用藥人次；④例均藥費：即住院患者藥品銷售總金額/同期出院人次；⑤藥占比：即藥品收入/醫療總收入×100%；⑥重點監控藥品使用金額：即醫院重點監控藥品銷售總金額；⑦中成藥使用金額占比：即中成藥銷售金額/全院藥品銷售總金額；⑧門診抗菌藥物使用率：即門診就診使用抗菌藥物人數/同期門診就診總人數；⑨住院患者抗菌藥物使用率：即出院患者使用抗菌藥物總例數/同期出院總人數。

2 結果

2.1 平均處方金額及平均用藥品種數比較 2018年平均處方金額及平均用藥品種數均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 平均處方金額及平均用藥品種數比較

2.2 門診次均藥費及住院患者例均藥費比較 2018年門診次均藥費及住院患者例均藥費均明顯低于對照組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 門診次均藥費及住院患者例均藥費比較 元,

2.3 住院患者例均藥費及藥占比比較 2018年重點監控藥品使用金額及藥占比等明顯低于對照組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 重點監控藥品使用金額及藥占比等比較

2.4 中成藥使用金額占比及住院患者抗菌藥物使用率比較 2018年中成藥使用金額占比及住院患者抗菌藥物使用率均明顯低于對照組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 中成藥使用金額占比及住院患者抗菌藥物使用率比較

3 討論

3.1 干預有效控制了醫院藥品費用 醫院層面通過分析門診處方金額、用藥品種數、次均藥費、例均藥費和藥占比等五項指標，來綜合評定醫院藥品費用情況。

門診平均處方金額以門診藥品銷售金額為分子，門診處方張數為分母，比值的下降一定程度上反映了處方用藥強度的下降，但不能排除開具藥品品種和數量不變的情況下分解處方，使處方數量增加，致使門診平均處方金額減小，因此我們同時選取了平均用藥品種數進行比較，2017年門診平均處方金額(124.46±10.92)元、平均用藥品種數(3.16±0.21)種，2018年分別為(110.69±3.68)元、(2.22±0.15)種，經SPSS 20.0 進行統計分析，差異均有統計學意義(P<0.05)，管控后平均處方金額、平均用藥品種數均降低，說明管控有效控制了藥品種數、數量，該結果與干預后門診次均藥費下降的結果一致。次均藥費以用藥人次作為分母，排除了不同時間段醫院就診人數不同所帶來的影響，使不同時間段的藥品費用可以進行橫向比較。2017年次均藥費、例均藥費分別為(121.13±16.08)元、(1 171.00±11.21)元，2018年分別為(97.45±8.35)元、(964.88±10.15)元，管控后分別下降19.55%、17.6%，前后比較存在統計學差異，說明積極干預顯著降低了次均及例均藥費。藥占比是用來衡量藥品收入在醫療總收入中所占的比重，是一個相對值。2018年4月，實行取消15%藥品加成的政策，藥品價格下降，若次均藥費和例均藥費均降低但藥占比不降反升，則管控的實際效果便缺乏說服力。2017年藥占比(42.38±4.57)%，2018年為(33.39±2.72)%，管控后藥占比下降8.9個百分點，說明干預措施有效降低了藥品費用的相對值。

通過門診處方金額、用藥品種數、次均藥費，例均藥費和藥占比的前后對比，不難發現管控措施有效控制了醫院藥品費用。

3.2 干預減少了不良反應發生率，并大幅降低重點監控藥品(輔助用藥)費用 平均用藥品種數一定程度上決定了不良反應的發生率。平均用藥品種數是臨床合理用藥的重要參考指標，隨著臨床用藥品種數的增多，藥物間的相互作用和藥品不良反應發生率明顯增加， 如聯用2～5種藥品，不良反應發生率僅為5.2%，而聯用 11～15種藥品時這一數據上升至 24.2%[8]。2017年門診用藥品種數與2018年相比較，管控后平均用藥品種數降低29.75%，在一定程度上降低了患者發生不良反應的風險。

限制輔助藥品用量。對全院藥品動態監測分析發現兒滯靈用量異常增長，并對用藥適應癥、用法用量進行分析評價，對無適應癥使用、超劑量使用的情況立即實施超常預警，醫院行政層面給予責任醫師暫停處方權3個月的處罰。針對用藥量大的婦科、產科、兒科，分析輔助用藥的占比，進行績效指標調整，從管理角度控制輔助藥的使用，管控后顯示產科用藥生血寶合劑、兒科用藥兒滯靈、婦科用藥康復新液、裸花紫珠膠囊使用數量均顯著下降，超療程、超劑量不合格處方明顯減少。2017年重點監控藥品(輔助用藥)使用金額、中成藥使用金額占比分別為(30.82±5.65)萬元、(56.55±4.26)%，2018年分別為(15.42±4.72)萬元，(52.32±3.54)%。但由于醫院兒科門診量占全院門診總量的1/2，就診患兒多為消化系統、呼吸系統疾病，所以導致與卿軼等[9,10]所報道的中成藥使用占比48.75%、24.68%相比偏高，但也提示需加強兒童中成藥處方的專項點評，開展兒童中成藥使用合理性評價的相關研究[11-14]。

3.3 有效促進了抗菌藥物的合理使用 醫院行政層面對連續3個月重復出現同一抗菌藥物不合理使用問題的科室和醫生進行通報，臨床藥學層面通過處方點評結果與績效考核相結合進行干預，2017年門診和住院抗菌藥物使用率分別為(18.53±0.49)%、(48.57±3.93)%。2018年為(17.48±0.62)%，(57.06±2.29)%，門診抗菌藥物使用率顯著下降，住院患者抗菌藥物使用率有所上升，究其原因為醫院在“區辦市管”模式下，2018年與2017年相比，手術總例數增加28.79%，三、四級手術量增加384.93%，增加的住院手術患者中，多為宮頸癌根治術，二氧化碳激光手術，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術及經陰道或經腹腔子宮切除術[15,16]，以上均為Ⅱ類切口手術(清潔—污染手術)，須預防性使用抗菌藥物[17,18]，以上分析顯示醫院抗菌藥物使用合理性水平顯著提高[19]。

綜上，隨著醫改的深入推進，“區辦市管”模式，在通過處方、醫囑點評及行政管控等多措并舉下，使醫院用藥成本明顯下降，顯著提高藥品使用合理性，形成醫院與患者雙贏格局，值得推廣普及。