超聲、鉬靶及兩者聯合對高級別與中低級別乳腺導管原位癌的診斷價值

武壯壯 張曉娟 史澤洪 史瑤 原韶玲

1山西醫科大學（太原030001）；山西醫科大學附屬山西省腫瘤醫院2超聲科，3放射科（太原030013）；4山西白求恩醫院（太原030032）

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥［1］。乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是第二大常見的乳腺腫瘤，占20%～30%［2］。DCIS 在鉬靶上常表現為微鈣化，有時表現為可觸及的腫塊，約25%在切除活檢時發現同時伴有浸潤性癌［3］。核級別是其生物學行為的重要指標［4］。不同級別DCIS 浸潤風險及治療方法不同［5］。鉬靶是臨床診斷DCIS的主要檢查方法，但由于中國女性大多數為致密型乳腺，敏感性較低，無法清晰顯示乳腺病灶的邊緣，易出現漏診、誤診。超聲近年來也成為乳腺疾病臨床診療的重要檢查手段，但超聲對鈣化不敏感，容易導致漏診［6-7］。本研究將超聲與鉬靶聯合，通過分析高級別及中低級別DCIS 的影像表現，旨在提高診斷，盡早識別浸潤風險，為臨床精準治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年1月至2020年12月在我院行乳腺手術并經病理確診為DCIS 患者161 例（共計196 個病灶），均為女性，年齡28 ～80 歲，平均（51.07 ± 10.91）歲。病理腫物最大徑（1.94±1.69）cm。納入標準：（1）所有患者術前均行乳腺超聲及鉬靶檢查；（2）病理表現為導管內異常上皮細胞顯著增生，但未突破基底膜。排除標準：（1）非單純DCIS 患者；（2）有放化療史的患者。以術后病理結果為金標準，將196 例DCIS 病灶分為高級別DCIS 組80 例和中低級別DCIS 組116 例。

1.2 方法

1.2.1 超聲 使用GE LOGIQ E9和PHILIPS HD11XE超聲診斷儀。探頭型號為ML6-15 和L12-3。患者取仰臥位，雙手抱頭，充分顯露雙側乳腺，全面扇形掃查雙側乳腺及腋窩。圖像由兩位專業從事乳腺超聲診斷的主任醫師進行分析，采用美國放射學會乳腺影像數據報告系統（BI-RADS）詞典，陽性征象主要包括腫塊、微鈣化、導管改變和結構扭曲。本研究將導管改變定義為導管擴張、管壁增厚、管腔內等回聲或低回聲充填，導管內微鈣化［8］。以病理結果為金標準，檢出率=陽性征象患者數量/病理診斷陽性患者數量。

1.2.2 鉬靶 采用美國HOLOGIC Selenia Dimensions System 數字乳腺X 線攝影機對患者進行X 線攝影檢查。獲取常規頭尾位及內外側斜位攝影，必要時點壓迫、體層攝影或加照其他體位。圖像由兩位專業從事乳腺診斷工作的主任醫師進行分析。陽性征象主要包括微鈣化、腫塊、非對稱致密和結構扭曲。以病理結果為金標準，檢出率=陽性征象患者數量/病理診斷陽性患者數量。

1.2.3 超聲聯合鉬靶 兩者聯合診斷陽性為其中一項檢查陽性。

1.2.4 病理 病理標本由兩位主任醫師分析。所有標本經10%福爾馬林固定，常規石蠟包埋。全部蠟塊重新3 μm 切片，HE 及免疫組化染色［9］。根據其結構模式或組織學類型，分為低、中和高級別。低級別為小的單形性細胞，細胞核圓形，大小一致，染色質均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。腫瘤細胞排列成僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或實體狀。中級別結構表現多樣，細胞異型性介于高級別和低級別之間。高級別由較大的多形性細胞構成，核仁明顯、核分裂象常見。管腔內常出現伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死［10］。

1.3 統計學方法 應用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，患者年齡及腫物最大徑為符合正態分布的計量資料，以均數±標準差表示；計數資料均以例（%）表示，組間比較應用χ2檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）分析超聲與鉬靶獨立及聯合檢查的診斷價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高級別與中低級別DCIS 組超聲聲像圖特征比較 高級別DCIS 組微鈣化占比高于中低級別DCIS 組，差異有統計學意義（χ2= 42.6，P＜0.01），見圖1。中低級別DCIS 組腫塊占比高于高級別DCIS 組，差異有統計學意義（χ2= 27.4，P＜0.01），見圖2。兩組導管改變及結構扭曲的超聲聲像圖特征比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組腫塊聲像圖特征主要為低回聲，形狀不規則，邊緣模糊，平行生長，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 高級別與中低級別DCIS 組陽性超聲聲像圖特征比較Tab.1 Comparision of positive ultrasonographic characteristics between high grade DCIS group and middle-low grade DCIS group例（%）

表2 高級別DCIS 組與中低級別DCIS 組腫塊聲像圖特征比較Tab.2 Comparison of ultrasonographic manifestations of mass between high-grade DCIS group and middle-low grade DCIS group 例（%）

圖1 高級別DCIS 患者微鈣化超聲聲像圖Fig.1 Ultrasonography of microcalcification in patients with high-grade DCIS

圖2 低級別DCIS 患者腫塊超聲聲像圖Fig.2 Ultrasonography of the mass in a patient with low grade DCIS

2.2 高級別與中低級別DCIS組乳腺鉬靶影像學表現比較 微鈣化在高級別DCIS 組占比高于中低級別DCIS組，差異有統計學意義（χ2=4.96，P＜0.05），見圖3。腫塊、非對稱致密及結構扭曲在兩組中占比差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 高級別DCIS 組與中低級別DCIS 組鉬靶影像表現比較Tab.3 Comparison of mammographic features between high grade DCIS group and middle-low grade DCIS group 例（%）

圖3 高級別DCIS 患者微鈣化鉬靶影像圖Fig.3 Molybdenum microcalcification image of high-grade DCIS patients

2.3 高級別與中低級別DCIS 組超聲、鉬靶及聯合診斷檢出率比較 高級別DCIS組：超聲與鉬靶聯合診斷的檢出率（97.5%）高于超聲單獨檢查（73.8%），差異有統計學意義（P＜0.05）。中低級別DCIS 組：超聲與鉬靶聯合診斷的檢出率（94.0%）高于超聲（82.8%）和鉬靶（85.3%）單獨檢查，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 高級別與中低級別DCIS 組超聲、鉬靶及聯合診斷檢出率比較Tab.4 Comparison of ultrasound，Mammography and combined diagnosis accuracy between high grade DCIS group and middle and low grade DCIS group 例（%）

2.4 超聲與鉬靶單獨及聯合檢查的ROC 曲線分析 以病理結果為金標準，超聲與鉬靶單獨及聯合檢查診斷DCIS 的AUC 值分別為0.783、0.895、0.957。見表5。

表5 超聲與鉬靶單獨及聯合檢查的ROC 曲線分析Tab.5 ROC curve analysis of ultrasonography and mammography alone and in combination

3 討論

隨著乳腺X 線檢查技術的進步及普及，DCIS的檢出率不斷提高［11］。盡管DCIS總體預后良好，但如果不經治療，超過14%的DCIS 患者會在10年內發展為浸潤性癌，浸潤風險為正常人群的4 倍［12］。乳腺組織高級別是浸潤性癌的主要危險因素之一，也可能成為決定患者是否接受治療的單一生物標志物［13］。因此，本研究對DCIS 進行分組，總結不同級別DCIS 的影像表現為臨床提供幫助。但由于DCIS 病理特征多樣，超聲及鉬靶影像復雜多變以及各種檢查的局限性導致臨床漏診、誤診。本研究將二者聯合，旨在提高DCIS 的診斷。

本研究超聲表現為腫塊多見于中低級別DCIS，腫塊聲像圖特征為低回聲，形狀不規則，邊緣模糊，平行生長，與之前研究一致［14-16］。可能與中低級別DCIS 腫瘤細胞排列成實體狀有關［17］。微鈣化無論是超聲還是鉬靶檢查，均多見于高級別DCIS 組。分析原因與DCIS 的組織學亞型有關。乳腺DCIS組織學亞型包括粉刺性（伴有中央壞死）和非粉刺性［18］。微鈣化與粉刺性壞死有關，而粉刺壞死常存在于高級別DCIS 中［19］。KONG 等［20］研究表明微鈣化的存在與DCIS 病理的高核級別有關，微鈣化可以預測高級別DCIS。PARK 等［14］研究認為，DCIS 的超聲表現中微鈣化在高級別中比低級別更常見。本研究與之前的研究結果一致。因此微鈣化與高級別DCIS 相關，腫塊與中低級別DCIS 相關。

本研究中高級別DCIS 組超聲與鉬靶聯合檢查的檢出率高于超聲單獨檢查；中低級別DCIS 組超聲與鉬靶聯合檢查的檢出率高于超聲或鉬靶單獨檢查，差異有統計學意義。超聲與鉬靶聯合檢查的AUC 為0.957。靈敏度、特異度分別為97.5%、94.0%，均高于超聲或鉬靶單獨檢查，與之前研究一致［21-22］。說明聯合檢查的診斷效能更高，單獨檢查存在一定局限性；分析原因可能是超聲對微鈣化不敏感以及超聲醫生對DCIS 診斷經驗不足等原因造成部分疾病的漏診、誤診。鉬靶雖對鈣化敏感，但有6%～23%的DCIS 病變在鉬靶檢查中無明顯改變［23］，尤其是致密性乳腺、無微鈣化病變以及小病變等。超聲與鉬靶聯合可以避免單一檢查的局限性，提高DCIS 的診斷。

綜上所述，超聲及鉬靶表現為微鈣化與高級別DCIS 相關，而超聲表現為腫塊與中低級別DCIS相關。腫塊的聲像圖特征為低回聲，形狀不規則，邊緣模糊，平行生長，鉬靶對鈣化較敏感，而超聲更易檢出腫塊性病變，二者聯合有助于診斷高級別與中低級別DCIS。本研究為回顧性研究且病例數不多，存在一定局限性。但本研究總結了不同級別DCIS 聲像圖特征及鉬靶表現，將超聲與鉬靶聯合可為DCIS 的診斷和治療提供有用的線索，可為今后的研究提供參考。未來可以增加乳腺彈性成像輔助診斷。